从临床药师职业胜任力反思药学专业的本科课程设置

吴佳莹，洪东升，卢晓阳，赵青威，朱卡林，沈丽娟，张翔南*

1浙江大学药学院；2浙江大学医学院附属第一医院临床药学部 (杭州 310058)

随着 “健康中国战略”实施，人口老龄化趋势加剧，国民健康意识空前高涨，人们对医疗水平及合理用药的需求逐渐提高。社会亟需大量能够从事处方适宜性分析、参与临床药物治疗、协助医生制定个体化给药方案、提供专业药物信息、进行治疗药物浓度监测(TDM)及药代动力学评价等专业工作的高层次药师型人才。虽然我国高等药学教育总体办学规模可观，但专业药师型人才输出明显不足。传统药学教育侧重于化学及分析，药学专业毕业生具备全面的药学学科基本理论、基本知识和实验技能，但对临床方面的知识了解过少，在步入药师岗位后不能很好地适应合理用药的临床工作模式。为确保我国药学服务能够紧跟国际发展潮流，相关高校必须在药学教育方面加大改革力度，转变传统的教学模式，将药学人才培养的重心向专业药师型人才倾斜[1]。笔者从医院药学的角度，反观药学专业的本科培养方案，分析我国本科教育与医疗机构临床药学工作实际需求之间的差距，探讨“产教研融合”的药学本科课程改革的可能方向，以期为专业药师型人才的培养提供有益参考。

1 我国专业药师型人才培养现状

《医疗机构药事管理规定》指出，药学专业技术人员在该机构总卫生技术人员中占比应不低于8%，医疗机构应当建立由医师、临床药师和护士组成的临床治疗团队，开展临床合理用药工作。三级医院临床药师配备不少于5名，二级医院不少于3名。但是，目前我国多地区各级医疗机构的药师和临床药师数量均远不能满足临床需求。近年来，我国卫生医疗行业不断发展和变革，医院药学的工作重心正逐步从传统的药品调剂模式，向个体化给药、药学监护及用药教育等临床药学服务转移，导致临床药师的缺口越来越大。临床药学专业人才的培养已成为各高等院校的重要任务之一，但由于国内临床药学专业开设较晚，整体培养方案尚不完善，我国临床药学高等教育的发展尚处于不成熟阶段[2-3]。一方面，每年的临床药学专业毕业生相对较少，目前我国仅有51所高校开设临床药学本科专业，29所高校开设临床药学研究生专业。大部分高校培养出的药学人才依然偏重化学、药物研发及理论知识，其临床基础理论知识及实践相对缺乏，不能完全胜任临床药师一职；另一方面，我国没有建成健全的临床药师培养体制，既缺乏类似美国Pharm.D课程的高等药师教育，也没有权威的执业资格考核，缺乏药学教育专业认证体系。虽然，行业内的卫生管理部门临床药师培训已开展十余年，也颇具成效，但究其本质只是职业继续教育，并不是注册药师的职业准入教育，受众面较窄[4]。因此，药学高等教育作为入门级系统性药学教育则显得更为重要，而以培养具有专业素养、实践能力及创新意识的现代药师型人才为目标的药学专业课程改革已刻不容缓。

2 临床思维导向的药学专业课程设置

2.1 医学统计学

医学统计学是以概率论和数理统计为基础，对临床医学研究的大量数据进行收集、整理及统计分析的一门课程，是基础医学、公共卫生、生物信息等各个医学专业的必修课之一，但未纳入药学类专业的培养方案。实际工作中，临床药师进入临床后需要学习大量医学指南和医学类临床研究论文，包括Ⅰ～Ⅳ期临床试验和各类观察性研究。此外，临床药师开展基础及临床科研工作时，也会涉及许多研究数据的统计和分析，而薄弱的统计学基础会严重影响实际工作的开展[5]。因此，医药院校很有必要在药学本科或研究生课程中加入医学统计学相关课程，为学生普及临床医学研究中的相关统计学概念，并讲授统计学工具软件的基本操作与运用。这不仅是药师型人才的必备技能，对其他研究型药学人才及应用型药学人才的培养也有所裨益。

2.2 循证药学

循证药学源于循证医学，是临床药师在药学实践中，通过检索临床证据，评价证据，进而综合临床实际情况，向医生推荐适宜的用药方案，后续通过用药监护，评价治疗效果，持续改进的临床药学工作模式，目的是促进临床治疗的科学合理用药。临床药师在药学服务工作中应用循证药学的方法，可以提高药物治疗方案的合理性和科学性，增强医师、患者对临床药师的信任感，从而有效提升临床药学服务水平[6]。药学教育中适时引入循证药学理念，加强循证药学教育，不仅可使学生在临床药物运用决策上有证可循，有助于其与患者和医生的有效沟通，而且可促使其在检索-分析-总结文献的过程中，熟悉当前医学领域的治疗热点和前沿，增加专业知识储备，提高药学职业素养。

2.3 转化医学

转化医学(Translational Medicine)是将基础医学研究和临床治疗连接起来的一种新的思维方式，以临床需求为导向，引导基础科研成果的临床应用，促进两者的交叉融合，以此提高医疗总体水平。药学是一门具有鲜明转化医学特征的学科，遵循经典的临床-基础-临床的研究轨迹，但多数药学研究生缺乏对医药转化的深入认识和正确理解，对药学科研工作片面理解为论文发表，而与药学服务的实际工作严重脱节，导致药师专业能力不足，医院药学学科发展后继乏力[7]。基于转化医学的特点优化药学高等教育的课程安排，可使学生能够更深刻地理解临床实际与药学科研的双向互动关系[8]。让学生充分认识到药学研究的第一步是对有价值临床线索的收集、分析和提取，通过选择合理的科学方法和技术手段，构建与临床切入点相对应的具体方案，以实现临床需求和基础研究的有机结合。同时，结合转化医学的药学教育还有助于培养药学生与临床团队的合作意识，为今后的临床药师“下临床”奠定基础。

2.4 病例教学

药学是一门实用性非常强的应用型学科，传统的照本宣科式教学很难调动学生的学习积极性，教学效果较差。例如，华法林作为经典的抗凝药物，价格低廉、应用范围广，但药物相互作用多，个体差异大。《药理学》教材中仅简单提及了华法林可经细胞色素P450酶系代谢，合用肝药酶诱导剂、肝药酶抑制剂或血浆蛋白结合率高的药物均会影响其抗凝效果，但以填鸭式教学法灌输上述知识点，学生很难牢固掌握晦涩的理论与知识，对药物相互作用的概念也无法融会贯通，在临床工作中更不能解决实际问题。若以真实的抗凝病例为基础，舍弃病例中大量无效信息，教师提炼经典的药物治疗经过，构建倾向于药物相互作用(如华法林与三唑类抗真菌药物联用后，患者出现瘀斑、牙龈出血等症状)、个体化用药(如快代谢型患者的INR值偏低)、不良反应(如出现黑便、尿隐血+++、足底皮肤变黑等)等不同方向的标准病例模型，再通过组织典型病例讨论，鼓励学生积极思考，主动寻求答案，则可加深其对相关知识点的理解和认知，也有助于提高学生解决临床实际问题的技能[9-10]。在专业课的理论教学中，教师灵活运用病例教学，以此作为系统知识的有益补充，将有助于临床医学、临床药学、临床药物治疗学整体知识体系的建立与完善。

2.5 临床药师规范化培训

众所周知，临床科室的转轮实习对于临床药师的培养至关重要，但目前大部分高校的临床药学专业培养仍然采用简单的“临床医学+药学”模式。学生的临床医学实习阶段由临床医生负责，纳入常规医学实习教学，但很多带教医生对临床药师的重要性和特殊性认识不清，不了解培养重点，把药学生当医学生教，过于强调疾病诊断，导致学生反馈收获甚少[11]。2006年1月，原国家卫计委首批临床药师规范化培训试点基地正式启动，经过10年的努力，已取得了较为丰富的教学经验，更为切合临床需求。目前，我国尚无临床药学教育的专业认证体系，可考虑将临床药师规范化培训纳入临床药学专业的毕业实习，建立新的毕业实习模式——通科培训+专科培训，最后授予考核合格者规培证书。同时，借鉴住院医师规范化培训的做法，相关部门可将规培合格证书作为临床药师申报中级专业技术职务任职资格的必备条件，以健全我国的临床药学教育专业认证体系。

临床实习实施导师组负责制，由具有丰富教学经验的临床药师和临床医师组成。通科培训主要是训练药学服务的基本技能，包括处方和医嘱审核的能力、与医疗团队及患者良好沟通的技能、抗感染药物PK/PD理论、个体化给药的方法及原则、特殊人群药物治疗管理等药学服务综合能力，需轮转的科室包括检验科、药学部、感染科或呼吸科等。专科培训为第二阶段，主要是为已完成通科培训的临床药师提供不同专科领域的专业药学服务技能培训，学员可选择2～3个国家卫健委认定的临床药师培训专业进行实习[12]。每一阶段的培训都有详细的教学大纲和指标要求，学生需要按时提交各环节的量化作业，并通过相应的理论和实践技能考核，方能获得规培证书。与以往的医学和药学分段实习、互不关联不同，构建临床药师规范化培训模式的药学专业实习体系，能够将基础的医药学知识学习与实际的合理用药工作充分结合起来，让学生学以致用、活学活用，提高药师型人才培养的效率和质量，以期实现课堂和职场的“无缝对接”，缩短学生的职业适应期。