度洛西汀在糖尿病周围神经病变性疼痛患者中的临床应用

王松清

厦门大学附属福州第二医院疼痛科，福建福州 350007

作为糖尿病最早发生且最常见的慢性并发症，糖尿病周围神经病变可广泛累及患者的感觉神经、运动神经、自主神经等诸多系统，造成神经功能受损[1]。研究显示，30%～50%的糖尿病周围神经病变患者存在糖尿病周围神经病变性疼痛，在夜间发作加重，严重干扰患者的睡眠和生活质量，重症疼痛已被证实为导致糖尿病患者自杀的重要因素，致残率和病死率亦居高不下[2]。学者在糖尿病周围神经病变性疼痛的发病机制方面提出了中枢机制假说和外周机制假说，目前的治疗方案主要是控制疼痛，寻找具有针对性且可持续止痛的药物已成为亟待解决的临床问题[3-5]。度洛西汀作为选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，可有效缓解病理性疼痛和持续性疼痛，且因其抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取的效应较为平衡温和而对神经系统具有保护作用，于2004年得到美国食品药品监督管理局的批准，成为首个被推荐用于治疗糖尿病周围神经病变性疼痛的药物[6-8]。该研究分析了度洛西汀对2018年1月—2021年2月期间于该院接受治疗的50例糖尿病周围神经病变性疼痛患者的临床效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择该院接受治疗的100例糖尿病周围神经病变性疼痛患者，年龄55～76岁，平均（63.88±8.76）岁；男性64例，女性36例；糖尿病病程5～18年，平均（9.77±1.14）年。纳入标准：①符合1999年世界卫生组织推荐的2型糖尿病的诊断标准；②肌电图显示四肢神经运动传导和感觉传导速度异常；③存在以下肢更为明显的自发性神经痛和肢体麻木等症状，伴有夜间加重及睡眠障碍，症状持续存在至少6个月；④患者及家属均知情同意。排除标准：①心、脑、肝、肺、肾、血液系统等重要器官功能受损者；②骨关节炎、维生素B族缺乏、酒精中毒等其他引发神经性疼痛的疾病者；③对该药过敏者；④重度抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、躁狂症、进食障碍等精神障碍者。将患者随机分为对照组和研究组，各50例，对照组年龄55～74岁，平均（63.59±8.82）岁；男32例，女18例；糖尿病病程5～18年，平均（9.81±1.18）年。研究组年龄57～76岁，平均（63.92±8.34）岁；男32例，女18例；糖尿病病程7～18年，平均（9.75±1.06）年。两组患者的平均年龄、性别比、病程、病情和基础疾病比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。该研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

两组均给予降低血糖、营养神经等糖尿病基础治疗和饮食调控。对照组给予盐酸阿米替林片（国药准字H31021200；规格：25 mg/片），50 mg/次，1次/d，连续口服4周。研究组给予盐酸度洛西汀肠溶片（国药准字H20061261；规格：60mg/片），起始剂量为40mg/次，1次/d，第2周开始增至60 mg/次，1次/d，连续口服4周。

1.3 观察指标

①疼痛程度评估：采用视觉模拟量表（VAS）评估并比较两组治疗前后的VAS评分，评分范围为0～10分，其中0分表示无疼痛；1～4分为可忍受的轻微疼痛；5～6分表示可忍受的中度疼痛；7～10分为严重影响生活质量、无法忍受的重度疼痛。②临床疗效评估：显效为患者临床症状消失，神经传导速度提升＞5 m/s；有效为患者临床症状显著改善，神经传导速度提升1～5 m/s；无效为患者临床症状和神经传导速度无显著改善或恶化。总有效率=显效率+有效率。③感觉神经传导速度测定：采用NeuroExam M-800A型肌电图仪测量并比较两组患者正中神经、尺神经和腓总神经的感觉传导速度。④健康转归情况评估：应用简明疼痛量表（brief pain inventory，BPI）评估患者疼痛对其日常活动、正常工作、行走能力、与他人关系、情绪、生活乐趣、睡眠等生活质量共7个层面的影响。评分范围为0～10分，0分表示无影响；1～3分表示轻度影响；4～6表示中度影响；7～10分表示重度影响。⑤记录两组治疗4周后的不良反应发生情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，采用t检验；计数资料用频数和百分比（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后的VAS评分比较

研究组治疗4周后的VAS评分显著低于同期对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后的VAS评分比较[（±s),分]

表1 两组患者治疗前后的VAS评分比较[（±s),分]

注：#与同组治疗前比较，P＜0.05；*与对照组比较，P＜0.05

组别 治疗前 治疗后 t值 P值对照组（n=50）研究组（n=50）t值P值7.43±0.88 7.48±0.75 0.231 0.825（5.93±0.69）#（3.34±0.42）#*3.114 0.021 2.965 9.453 0.042<0.001

2.2 两组患者临床疗效比较

研究组患者的总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较

2.3 两组患者治疗后的正中神经、尺神经和腓总神经感觉传导速度比较

研究组患者治疗后的正中神经、尺神经和腓总神经感觉传导速度显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗后的正中神经、尺神经和腓总神经感觉传导速度比较[（±s),m/s]

表3 两组患者治疗后的正中神经、尺神经和腓总神经感觉传导速度比较[（±s),m/s]

组别 正中神经感觉传导速度尺神经感觉传导速度腓总神经感觉传导速度对照组（n=50）研究组（n=50）t值P值39.96±3.61 48.08±4.84 10.122<0.001 38.77±3.22 45.11±3.92 8.219<0.001 31.88±3.04 38.72±3.29 9.329<0.001

2.4 两组患者治疗后的健康转归情况比较

研究组患者治疗后的日常活动、正常工作、行走能力、与他人关系、情绪、生活乐趣和睡眠影响评分显著低于对照组,差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者治疗后的健康转归情况比较[（±s),分]

表4 两组患者治疗后的健康转归情况比较[（±s),分]

项目 对照组（n=50）研究组（n=50） t值 P值日常活动正常工作行走能力与他人关系情绪生活乐趣睡眠3.68±1.05 3.38±1.01 4.81±1.43 1.83±0.63 3.47±1.21 2.66±0.88 2.54±0.82 1.62±0.67 1.36±0.52 1.71±0.65 0.24±0.08 1.26±0.36 1.32±0.51 1.18±0.32 4.663 3.751 6.211 8.229 4.231 3.486 4.033 0.001 0.013<0.001<0.001 0.001<0.001<0.001

2.5 两组患者不良反应发生率比较

研究组患者的不良反应发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者不良反应发生率比较

3 讨论

研究显示，超过60%的糖尿病患者已发生周围神经病变，其中约36%伴有难治性的糖尿病周围神经病变性疼痛。糖尿病周围神经病变性疼痛主要表现为自发性神经病理性疼痛和感觉功能障碍，常出现痛觉过敏、感觉缺失、痛觉超敏、轻触痛等症状，疼痛强度大，夜间往往加剧，严重影响患者的生活质量[1-3]，且其发病机制尚未完全明了，常规治疗方案的效果不理想，如何安全有效地控制疼痛是糖尿病周围神经病变性疼痛治疗的重要课题[4-5]。

基础实验结果表明，疼痛信号往往通过细小的神经纤维传至脊髓背角，再沿着后者的神经纤维及外突触传递到大脑。其中以5-羟色胺和去甲肾上腺素为代表的多种神经递质参与了传导整个过程的调控机制。脑干和脊髓中存在5-羟色胺和去甲肾上腺素两种抑制痛觉信号传递的下行性途径[3-5]。5-羟色胺不但能够通过上行性途径来发挥痛感抑制效应，而且可通过下行性途径达成痛感易化的作用；而去甲肾上腺素则具有抑制痛感的效应。二者被证实可提高机体耐受疼痛的能力，增加大脑对痛觉的敏感程度和情感的调控水平[4]。多年来，三环类抗抑郁药—阿米替林作为一线抗慢性神经性疼痛药物而被应用于糖尿病周围神经病变性疼痛的治疗，但因其易导致患者出现中枢神经系统不良反应而令越来越多的医务工作者持谨慎态度。美国糖尿病协会于2017年对出现起始症状的糖尿病周围神经病变性疼痛患者推荐应用选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂度洛西汀，学者们呼吁进行更多的临床试验以证实其疗效和安全性。

该研究探讨了度洛西汀对该院接受治疗的50例糖尿病周围神经病变性疼痛患者的临床效果，结果显示：研究组治疗后的VAS评分、日常活动、正常工作、行走能力、与他人关系、情绪、生活乐趣和睡眠影响评分、不良反应发生率均显著低于对照组（P＜0.05）；正中神经、尺神经和腓总神经感觉传导速度、总有效率显著高于对照组（P<0.05）。其良好的镇痛作用机制可能在于度洛西汀可增加糖尿病周围神经病变性疼痛患者大脑及脊髓的5-羟色胺和去甲肾上腺素水平，进而提高机体耐受疼痛的能力，上调大脑对痛觉敏感程度和情感的调控水平，从而缓解患者的神经性疼痛[9-15]。度洛西汀的低不良反应发生率则与其对多巴胺受体亲和力低，且不影响乙酰胆碱、肾上腺素、组胺等神经递质和单胺氧化酶活性有关[16-19]。

综上所述，度洛西汀对糖尿病周围神经病变性疼痛患者具有镇痛、改善健康转归情况、提高感觉神经传导速度的临床效果，不良反应发生率低，具有较高的临床推广价值。