抗生素降阶梯治疗管理方案在重症肺炎患者中的临床应用

陈飞，周意，邹瑞林

（浙江省嘉兴市平湖新华医院重症医学科，浙江 嘉兴 314200）

重症肺炎通常继发于普通型肺炎之后，部分原因为抗生素使用不当导致疾病加速发展，严重影响中老年人身体健康，致死率高达50%[1]。重症肺炎病死率高的原因与其并发症有关，如糖尿病、肾功能不全、呼吸衰竭等。目前，临床常用抗生素治疗重症肺炎，但近年来采用传统抗生素治疗重症肺炎的效果降低，与抗生素依赖、细菌耐药性增强有关，因此，选择适合的抗生素治疗方案治疗重症肺炎具有重要意义[2]。基于此，本研究针对新型抗生素降阶梯治疗的管理方案进行了深入讨论，主要通过对重症肺炎患者疾病初期使用广谱抗生素，并对肺部细菌或痰液进行药敏试验，得出相关药敏结果，在广谱抗生素已经初步控制患者的肺部感染情况后，使用与药敏试验结果相关的窄谱抗生素进行治疗[3]，旨在探究抗生素降阶梯治疗管理方案在重症肺炎患者中的临床应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取 2017 年 5 月至 2020 年 5 月本院收治的80例重症肺炎患者作为研究对象，随机分为常规组和干预组，各40例。常规组男26例，女14例；年龄56～82 岁；病变部位：单侧肺叶8 例，双侧肺叶32 例；合并呼吸衰竭30 例，合并糖尿病10 例，合并心功能不全5例，合并肾功能损害7例，合并高血压6例，合并脑血管疾病7例。干预组男27例，女13 例；年龄 57～84 岁；病变部位：单侧肺叶 7 例，双侧肺叶33 例；合并呼吸衰竭31 例，合并糖尿病11例，合并心功能不全4 例，合并肾功能损害5 例，合并高血压7 例，脑血管疾病8 例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。患者及家属对本研究知情并签署知情同意书。

纳入标准：符合2006年中国中华医学会分会制定的相关诊断标准；呼吸频率≥30次/min；存在一定程度的意识障碍；X 线胸片检查显示患者单侧或双侧肺叶受累；动脉氧分压＜60 mmHg，二氧化碳分压＞50 mmHg，需进行机械通气辅助呼吸；其他与感染有关的症状。排除标准：合并有恶性肿瘤或自身免疫功能障碍；入组前1个月服用抗生素类药物。

1.2 方法 常规组采用传统抗生素治疗方案，根据患者临床症状的轻重程度给予患者头孢他啶，每次1～2 g，与0.9%氯化钠溶液100 ml混合后静脉滴注或加入微泵注射，每8小时1次，用药2～3 d后观察患者的感染症状是否得到控制，如果患者感染未控制，需更换敏感抗生素药物或增加抗生素使用剂量。定期对患者的痰液进行细菌学检查和病原微生物分析，并记录检查结果。

干预组采用抗生素降阶梯治疗管理方案，早期对患者使用广谱抗生素-美罗培南，选择药物0.5～1.0 g与100 ml 0.9%氯化钠溶液混匀后静脉滴注或加入微泵注射，每6～8 小时1 次，连续治疗3 d 后，结合患者药敏试验结果选择相应的窄谱抗生素进行后续治疗，如果患者药敏试验结果为阴性，继续采用美罗培南治疗3 d，然后进行药敏试验检测。患者感染初步控制后，采用降阶梯抗生素药物进行治疗，如头孢他啶，定期对患者的痰液进行细菌学检查和病原微生物分析，并记录检查结果。

1.3 观察指标及疗效评价标准 比较两组治疗后C-反应蛋白、D-二聚体、降钙素原、治疗情况，临床疗效、不良反应（二重感染、气管插管、死亡）发生率。①分别于治疗第1、7天和结束当天检测C-反应蛋白、D-二聚体、降钙素原指标，严格使用标准的分析仪或试剂盒进行检测；②治疗情况包括ICU治疗时间、总住院时间和抗生素使用时间；③临床疗效评价标准：患者临床症状消失，胸部CT显示肺部炎症消失，患者白细胞水平恢复正常为治愈；患者临床症状部分消失，胸部CT 显示患者肺部炎症部分消失，患者白细胞水平明显下降为有效；患者临床症状未得到控制，胸部CT 显示患者肺部炎症未消失，患者白细胞水平仍较高为无效。总有效率=治愈率+有效率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以“”表示，组间比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，组间采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组C-反应蛋白、D-二聚体、降钙素原比较治疗前，两组C-反应蛋白、D-二聚体、降钙素原比较差异无统计学意义；治疗后，干预组C-反应蛋白、D-二聚体、降钙素原指标均低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组C-反应蛋白、D-二聚体、降钙素原比较（）Table 1 Comparison of C-reactive protein,D-dimer and procalcitonin between the two groups()

表1 两组C-反应蛋白、D-二聚体、降钙素原比较（）Table 1 Comparison of C-reactive protein,D-dimer and procalcitonin between the two groups()

注：与常规组比较，aP＜0.05

组别干预组常规组治疗后0.61±0.09a 2.93±0.31例数40 40 C-反应蛋白（mg/L）治疗前112.3±18.3 114.6±19.5治疗后14.6±7.2a 20.8±6.4 D-二聚体（mg/L）治疗前2.23±0.44 2.51±0.45治疗后0.73±0.33a 1.31±0.43降钙素原（μg/L）治疗前6.23±0.31 6.22±0.32

2.2 两组治疗情况比较 干预组ICU治疗时间、住院时间、抗生素使用时间均短于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗情况比较（，d）Table 2 Comparison of treatment between the two groups(,d)

表2 两组治疗情况比较（，d）Table 2 Comparison of treatment between the two groups(,d)

注：ICU，重症医学科。与常规组比较，aP＜0.05

组别干预组常规组抗生素使用时间10.05±2.28a 16.12±3.55例数40 40 ICU治疗时间5.24±1.33a 7.15±2.06住院时间14.03±3.38a 18.21±3.87

2.3 两组临床疗效比较 干预组治疗总有效率为95.0%，高于常规组的80.0%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组临床疗效比较[n（%）]Table 3 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.4 两组不良反应发生情况比较 干预组不良反应发生率低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组不良反应发生情况比较[n（%）]Table 4 Comparison of adverse reactions between two groups[n(%)]

2.5 两组细菌学和病原微生物分析结果比较 干预组检查中共发现6种细菌，其中，铜绿假单胞菌11株，清除株数10 株，清除率为90.91%；金黄色葡萄球菌1株，清除株数0株，清除率为0.00%；肺炎克雷伯菌9 株，清除株数为7 株，清除率为77.78%；大肠埃希菌4 株，清除株数3 株，清除率为75.00%；鲍曼不动杆菌3 株，清除株数2 株，清除率为66.67%；阴沟肠杆菌3株，清除株数为3株，清除率为100.00%。常规组检查中共发现7种细菌，其中，铜绿假单胞菌10株，清除株数5株，清除率为50.00%；金黄色葡萄球菌1株，清除株数0株，清除率为0.00%；肺炎克雷伯菌10株，清除株数为4株，清除率为40.00%；大肠埃希菌4 株，清除株数为2 株，清除率为50.00%；鲍曼不动杆菌3 株，清除株数1 株，清除率为33.33%；麦芽窄时单胞菌1 株，清除株数1 株，清除率为100.00%；阴沟肠杆菌3株，清除株数2株，清除率为66.67%。干预组体内细菌清除率明显高于常规组（P＜0.05）。

3 讨论

重症肺炎的传统抗生素治疗方案为在患者确诊、住院后立即通过药敏试验结果给予窄谱抗生素治疗，治疗3～5 d 后，对患者临床症状和细菌学检查结果进行分析，若感染未得到控制，需加大药物剂量或更换敏感抗生素治疗[4]。这种方法在之前受到广泛推崇，并且对重症肺炎患者十分有效，但易导致患者产生耐药性，从而加重感染，且研究发现，导致患者罹患重症肺炎的细菌种类在不断增加，抗生素滥用的后果已经成为全球医疗界的难题[5]，传统抗生素治疗方案已不能有效治疗重症肺炎患者。

导致患者罹患重症肺炎的病原菌大多数是革兰氏阴性菌，革兰氏阴性菌的细胞壁中含有一种对人体危害极大的成分，即脂多糖，这种物质进入人体后可以在短时间内迅速引起患者感染，并继发感染性休克；同时，革兰氏阴性菌还会合成并释放细菌内毒素，引起机体炎症反应和组织器官损害，即使感染得到控制，患者组织器官仍会受到细菌内毒素和炎症因子的侵袭与损害，这与传统抗生素治疗方案导致患者感染进一步加重有关[6]。

抗生素降阶梯治疗方案规避了传统抗生素治疗方案的不足，在早期给予患者广谱抗生素后，一般2～3 d患者感染即可得到基本控制，这是抗生素降阶梯治疗方案的关键，只有在早期对患者体内细菌进行彻底清除，才能防止细菌二重感染[7]。因此，这个阶段选择的药物需十分有效且广谱，最好能够同时清除革兰氏阴性菌和阳性菌，如果患者的病情过于严重，也可增加广谱抗生素的剂量。但需要注意的是，使用广谱抗生素的时间不宜过长，且剂量不应保持不变，这样易使细菌产生耐药性或增强耐药性，也会增加二重感染率[8-9]。对患者进行痰液细菌学检查和药敏试验，并根据结果选择相应的窄谱抗生素药物治疗，针对性更强，可减少耐药菌的产生，进一步提升重症肺炎患者的临床疗效。

本研究细菌学和病原微生物检查结果显示，干预组体内细菌清除率明显高于常规组（P＜0.05）；此外，治疗后，干预组C-反应蛋白、D-二聚体、降钙素原指标均明显低于常规组（P＜0.05）；干预组ICU治疗时间、总住院时间和抗生素使用时间均短于常规组（P＜0.05），抗生素使用时间越短说明抗生素药物在患者体内起效所用时间越短，对患者体内细菌造成耐药性也越小；干预组治疗总有效率高于常规组（P＜0.05），说明抗生素降阶梯治疗管理方案治疗效果显著；同时，干预组发生二重感染、气管插管等不良反应发生率也较低，能有效保障患者的生命安全和良好的住院体验。

综上所述，抗生素降阶梯治疗管理方案能明显改善重症肺炎患者的临床症状，疗效显著，可作为首选治疗方案。