经Kocher点-侧脑室额角入路内镜手术治疗高血压性脑出血患者的疗效观察

刘景德，牛晓旺，周 威，高行德，郑 晶

（南京鼓楼医院集团宿迁医院神经外科，江苏宿迁 223800）

高血压性脑出血在临床上较为常见。其是高血压病最严重的并发症之一，指血液从破裂的血管直接进入脑组织而造成脑组织压迫进而出现的神经功能缺损症状。其发病部位以脑干出血最为严重，脑干出血时患者会短时间内出现呼吸衰竭而引起死亡。目前，我国有大约1/4的成年人患有高血压[1]。多数高血压没有明确原因，多与遗传、不良生活方式和环境等多因素相关。50%以上的高血压性脑出血患者可能没有任何症状，只有部分患者会表现为头晕、头发麻、颈部僵直、胸闷等症状，少数患者伴随着剧烈疼痛、恶心、视物模糊、尿中带血及耳鸣等，上述症状明显降低了患者的生存质量，导致患者心理压力增加。目前，临床上主要采用手术治疗，但手术存在一定的风险性，如何减少并发症的发生并减轻患者的心理负担十分重要。其中颅骨钻孔穿刺手术受到医学专家的高度关注，但效果不甚理想，而经Kocher点-侧脑室额角入路内镜手术治疗为近年来临床应用的一种新型治疗方式[2]。为了对其治疗高血压性脑出血的效果进行进一步分析，本研究针对65例高血压性脑出血患者展开研究，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年5月至2021年5月于南京鼓楼医院集团宿迁医院接受治疗的65例高血压性脑出血患者，按照随机数字表法分为参照组（32例）和试验组（33例）。参照组患者中男性20例，女性12例；年龄52～80岁，平均年龄(59.66±3.47)岁。试验组患者中男性15例，女性18例；年龄53～79岁，平均年龄(58.67±3.14)岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经南京鼓楼医院集团宿迁医院医学伦理委员会批准，患者及家属知情并签署知情同意书。纳入标准：①出现剧烈头痛、恶心呕吐，多伴有一侧肢体偏瘫、感觉障碍，且收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,舒张压≥90 mmHg；②年龄≥50岁；③肝肾功能均正常；④发病距离手术时间＜12 h；⑤幕上血肿量＞30 mL，幕下血肿量＞10 mL。排除标准：①合并恶性肿瘤；②合并严重精神疾病；③合并肝肾衰竭等严重器质性病变；④凝血功能严重受损；⑤不能耐受全麻手术。

1.2 治疗方法 参照组患者接受颅骨钻孔穿刺手术治疗：术前，需对患者进行血常规和脑脊液的检测，医护人员需时刻关注患者的生命体征；使用CT扫描确定病灶部位，检测出血肿长度、穿刺点距离血肿前段的长度，二者相加即为穿刺流管进行的深度，根据血肿长度计算出引流管上修剪侧孔的位置，所有侧孔均应保证在血肿腔内，以便术后向血肿腔内注入尿激素，尽快引流血肿；患者取仰卧体位，进行常规消毒、铺垫并局部浸润麻醉头皮穿刺点，形成皮丘，使用细孔钻颅骨和穿刺脑硬膜，用带针芯的14F硅胶引流管穿刺血肿腔，可见暗红色血性液体溢出表明进入肿腔，缓慢推进引流挂至已计算好的穿刺深度后拔出针芯，使用注射器抽吸血肿；抽取血肿量为总量的30%即可，也可缓慢注入少量生理盐水冲洗血肿腔，杜绝强力负压抽吸；头皮缝合一针固定引流管，借号三通管（侧通处以肝素帽封堵）及配套的专用颅脑外引流器引流。术后立即复查头颅CT了解置管位置、抽取后残余血肿量及有无出血，必要时可调整引流管位置。急性期患者在置管12 h后以尿激素5万U配合3 mL生理盐水稀释量经三通管肝素帽缓慢穿刺血肿腔，闭管1 h后放开持续引流，每8 h重复该操作。试验组患者接受Kocher点-侧脑室额角入路内镜手术治疗：患者取仰卧位，头颈下垫高30°，以冠状缝前1 cm、中线旁2.5 cm为中心的U型皮骨瓣，骨瓣直径3 cm，矩形剪开脑硬膜，使用脑针从侧脑室额角进行穿刺，沿着穿刺通道置入内镜工作通道，先清除侧脑室额角内、室间孔区和第三脑室内血肿，明确丘脑血肿破入脑室处，经破溃处清除丘脑内血肿，后行透明隔造瘘进入对侧脑室，清除对侧脑室内血肿。

术后均给予两组患者临床护理：①对患者进行常规的生命体征的监测，根据患者的病情，医护人员每1 h监测1次患者的神志、血压、瞳孔及呼吸等状态。患者术后早期如需使用呼吸机辅助呼吸时，医护人员还需注重呼吸机管路的护理；②患者病情相对稳定后，医护人员需每日观察患者肢体的摆位，因为大部分高血压脑出血患者常常出现偏瘫等并发症，因此需要保持肢体良好的摆位，可防止患者关节的下垂及僵硬；③根据患者的情况定期服用降压药，不可随意增减药量，防止血压骤升骤降，加重患者病情；④医护人员每日对患者进行全身按摩，保持皮肤清洁干燥，防止褥疮的出现；在恢复期根据医嘱摇高床头15°左右，后按耐受及适应程度逐渐摇高床头至半卧位，30 min/d；⑤患者应多食用富含维生素和纤维素的食物，可促使破裂血管的愈合，而且还可防止长时间卧床所引起的大便干燥及食欲不振，禁食生冷、辛辣及不易消化的食物。保持病室的安静、整洁，每日开窗通风，进行紫外线照射消毒；⑥依据患者的临床症状，对其心理状况进行分析，增加与患者之间的沟通，取得信任，进而提升其治疗依从性，同时还需要与家属间保持良好沟通，建议家属多陪伴关心患者。建议患者可依据自身喜好每天适时播放舒缓音乐，缓解其紧张情绪。

1.3 观察指标 ①治疗总有效率。根据《中国高血压防治指南2018年修订版》[3]对两组患者的治疗总有效率进行评估，满分100分，分为优、良和差3个等级，评分＞80分，患者残余血肿等症状基本消失，体温明显恢复正常为优；评分60～80分，患者各种症状有明显的改善，体温明显下降，疼痛感减轻为良；评分＜60分，患者的所有症状物无明显改善且持续加重为差。总有效率=[（优+良）例数/总例数]×100%。②临床指标。采用视觉模拟评分法（VSA）对两组患者疼痛感进行评比，满分10分，0分表示无疼痛，1～3分表示轻度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛，量表的Cronbach’s 系数为0.872，信效度较好[4]；观察两组患者住院时间及残存血肿量。③并发症发生率。并发症包括高纳血症、脑水肿及肺栓塞。并发症发生率=并发症发生例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析 使用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗有效率比较 患者试验组患者治疗有效率（96.97%）高于参照组（68.75%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗总有效率对比[例（%）]

2.2 两组患者临床指标比较 治疗后，住院时间、疼痛评分、残存血肿量诸项临床数据显示，试验组均低于参照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者临床指标比较（ ±s）

表2 两组患者临床指标比较（ ±s）

组别 例数 住院时间（d） 疼痛评分（分） 残存血肿量（mL）试验组 33 12.36±2.57 2.45±0.65 6.12±0.22参照组 32 19.54±1.77 5.22±1.46 9.55±0.65 t值 -13.079 -9.933 -28.673 P值 0.000 0.000 0.000

2.3 两组患者并发症发生率比较 试验组患者的并发症发生率(12.12%)低于参照组(50.00%)，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者并发症发生率比较[例（%）]

3 讨论

于高血压患者而言，血流对血管壁产生的侧压力过大时，血管壁受到冲击，会随着时间延长而受损。当管壁长期受到较高压力的血流冲击时，管壁弹性会随之降低并向外凸起；压力骤然升高时，血管就会发生破裂、出血等情况。高血压的发病病因是全球科学家不断探索的问题，多数高血压患者的病因至今未明确，目前已知因素包括遗传因素、年龄及不良生活方式等方面，其中80%高血压的发生与不健康的生活方式有关。有研究表明，5%的患者是由某些确定的疾病或病因而引起血压升高[5]。随着高血压危险因素聚集，患病风险就会增大。部分患者伴随着突发剧烈头痛、恶心、呕吐、一侧肢体偏瘫、感觉障碍和失语等症状，还可伴随意识障碍，如躁动、嗜睡甚至昏迷等。

脑组织血肿压迫会导致患者出现偏瘫、失语等症状，严重时威胁患者生命。血肿在液化分解过程中会释放多种损伤神经细胞的活性物质，对脑细胞及神经元造成不可逆的损害。因此，尽早实施手术治疗能够帮助及时切除病灶，提高患者生存质量。颅骨钻孔穿刺手术属于一种微创技术，可对患者脑部病灶进行精密、准确穿刺处理，且不易对患者造成较大的手术创伤，通过钝头针芯将病灶部位淤血缓缓导出，经反复确认无淤血后方可停止，患者接受度较高，能够一定程度增加患者生存概率[6]。但是该类手术治疗方案具有易感染、易发生神经损伤等特征。有学者研究指出，在超声的引导下进行微波、激光、射频等治疗，将会达到一定的治疗效果，使用脑针沿着穿刺通道置入内镜室内血肿，相比于常规穿刺术，可进一步提高定位的准确性，降低手术风险，减少并发症的发生，具有较佳的临床疗效。此外，该类治疗方案还可促进患者血液与淋巴循环反应，提高组织的代谢能力与免疫反应能力[7]。Kocher点－侧脑室额角入路内镜手术安全性与精准度均较高，通过超声探测能够保证较佳的穿刺精准度，以防对周围组织造成不必要的创伤。手术完成后恢复较快，不易对患者脑部周围组织造成较大的影响，手术瘢痕较少，优势显著[8]。

本研究结果显示，试验组患者治疗有效率高于参照组，并发症发生率低于参照组；治疗后，试验组患者的住院时间、疼痛评分及残存血肿量均低于参照组。由此可知，实施Kocher点－侧脑室额角入路内镜手术治疗，不仅能够有效减轻患者的疼痛，减少血肿量，同时还可缩短患者的住院时间，进而提高其临床疗效，降低并发症的发生，安全性较好，能够一定程度帮助患者树立起恢复健康的信心，减轻患者的心理负担，利于提高手术疗效。一般入路内镜手术还需要考虑病灶部位的大小、位置、脑室的大小、供血动脉及引流静脉的走行方向，患者术前神经功能障碍情况及术后可能出现的神经功能缺失。本研究通过经Kocher点－侧脑室额角入路，在病灶部位上方到达血肿，不会造成神经功能损伤，通过将透明导引器穿刺到脑部血肿最低点的目标点，有效、快速地清除病灶血肿。

综上所述，高血压性脑出血患者接受经Kocher点-侧脑室额角入路内镜手术治疗，可提高患者的治疗有效率，改善住院指标，减少其并发症的发生，为后续的临床治疗提供良好基础，值得临床推广应用。