基于美国培训模式的眼科住院医师规范化培训探索

刘东伟 蒋正轩 陶黎明

目前，我国的住院医师规范化培训模式和培训效果等与西方发达国家相比仍有不小的差距[1-2]。笔者于2019-2020年受邀至美国加州大学旧金山分校（UCSF）医学中心进行了为期1年的访问学习，期间通过对三个主要院区Parnassus、Mount Zion和Mission Bay以及扎克伯格旧金山总医院（ZSFG）眼科的实地考察，与各培训阶段的眼科住院医师充分交流，深入了解美国住培制度、培训方案和评价体系，现结合我国培训工作的实际情况和自身的临床工作体会进行探讨，期望为发展我国眼科住院医师培训工作提供建设性的参考。

1 中美眼科住院医师规范化培训模式的比较

1.1 医学教育体系 美国的医学教育实行的是精英式教育。要想成为一名眼科医生，需要经历漫长的求学道路和严格的层层选拔考核。高中毕业生首先要通过美国的学术能力评估测试（SAT），完成4年的医学预科必修课程，并在本科毕业后参加美国医学院入学考试（MCAT），进入医学院后通过4年的基础理论学习和临床培训毕业后获得医学博士学位（MD）[3]。这期间在完成前2年的基础课程学习后需要参加全美医师资格考试（USMLE）第1阶段（Step1），申请考取医师资格证书，完成4年所有课程和培训后申请获得博士学位[3]。然后可通过全美住院医师匹配系统（NRMP）向各大学附属医院申请住院医师培训职位。申请在UCSF眼科参加住院医师规范化培训竞争非常激烈，每年只有5个培训名额。

与美国大学本科学位后的医学教育模式不同，中国的医学教育培训始于高中毕业后，一般是5年学制，学生毕业后获得医学学士学位（MB），通过考核便可以开始住院医师规范化培训，并有可能同时攻读临床医学硕士学位或医学博士（PhD）学位[4]。专业型临床医学硕士构成了我国目前住院医师规范化培训的主体部分，俗称“5+3”一体化或“四证合一”。正是由于我国参加住院医师培训的人员构成比较复杂，而且各培训基地招生的标准和培训方式差异较大，目前尚无法保证培训学员的同质化和标准化，往往需要在以后的临床工作中进一步培训学习。

1.2 培训模式 美国的眼科住院医师规范化培训是由美国研究生医学教育鉴定委员会（ACGME）制定培训体系，严格按照培训方案，采用阶梯式渐进式的培养模式，完成培训后的住院医师掌握扎实、全面的基础知识，具备眼科常见病、多发病的诊治能力，并可以独立开展眼科常规的内眼手术如白内障超声乳化联合人工晶体植入手术等[5]。眼科住院医师培训周期一般为4年，包括第1年的基础实习（Internship）和3年的临床培训（PGY-1～PGY-3）。第1年的基础实习相对比较轻松，主要是熟悉临床工作流程，为后面的临床培训做准备。UCSF的眼科住院医师非常辛苦，除第1年暑期课程之外，每周大查房、年度会议以及各种专科培训等贯穿始终。每周四大查房，上午7:30-8:30晨会（主要是对1周工作的总结），8:30-9:15临床病例讨论（2～3名住院医师汇报病例并展开讨论），9:15-10:15 Grand Rounds专题讲座，10:15-16:30亚专科讲座和基础与临床科学课程（BCSC）。日常门诊工作一般在7:30开始，患者先由住院医师接诊，完善必要的检查后再汇报给教授，然后由教授做出最终的判断。中午基本上没有休息时间，看完所有的患者以后会对当天的患者进行梳理回顾，然后布置一些临床研究课题，待到下次门诊结束时汇报并讨论，UCSF的眼底病门诊经常持续到22:00以后。常规手术日第一台手术会在7:30准时开始，不管每天多少台手术，都会按照住院医师培养的渐进式模式，比如玻璃体视网膜手术先由住院医师做Trocar，然后再练习切除中轴玻璃体，由易到难逐步推进。

我国的住院医师规范化培训模式与美国相比有很大不同。首先，我国住院医师的起点差异较大，绝大多数培训对象是刚刚临床医学本科毕业的学生，眼科学专科知识比较匮乏，而且缺少从基础知识向临床实践转变的过渡性培训阶段。其次，培训师资参差不齐，有些医学院校附属医院的老师经历了严格的师资培训且具备多年临床带教经验，而有些基地的老师仅仅是具备基本的准入资格，缺乏带教的经验和技巧，甚至是对培训内容一知半解，更谈不上把知识和技能传授给学生。此外，亚专科分配不够细化，有些培训基地的眼科可能没有区分具体的亚专业，或者仅仅区分眼前节和眼后节手术，很难完成眼科各亚专业的专科培训内容[6]。因此，我国眼科住院医师培训虽然在课程设置上与西方发达国家有相似之处，但具体的培训内容往往是有名无实，根本没有做到阶梯式、渐进式、规范化和标准化的培养[7]。

1.3 考核评价体系 美国住院医师规范化培训有着极其严格的考核制度。眼科住院医师的手术量、查房要求以及科研论文等都会纳入考核的范围。培训的过程中紧紧围绕住院医师的六大核心能力（包括医学基本知识、医生的专业素养、诊疗能力、医患沟通技巧、在实践中自学的能力和系统化临床技能培训）以及对这些能力的细化，由患者、护士及其他工作人员进行全方位、多角度综合评价，每月对住院医师的临床工作能力进行打分，每半年将评估结果汇总提交给ACGME[8]。针对住院医师设立的专业理论年度考试（RISE）每年举行一次，每位住院医师必须参加，根据考试结果进行排名，排名较差的学员会受到专业基地的警告。像UCSF眼科在美国眼科学会（AAO）每年组织的眼科知识评估测试（OKAP）[9]前一周，都会给学员们放假，并组织专业的老师进行考前辅导。

我国眼科住院医师的培训考核与国外相比有很大不同，包括过程考核和结业考核。由于过程考核的管理由各轮转科室具体实施，考核的组织者都是一线的临床医生，在繁忙的临床、教学和科研工作之余，他们很难投入较多的精力来实施住院医师的培训考核，所以在实际工作当中过程考核很难反映出住院医师培训的真实情况。而结业考核尤其是临床技能操作部分考核的题目过于陈旧，学员们往往是考前简单地突击训练应付考试而已。虽然经历了3年的住院医师规范化培训，而且通过各种考核取得了《住院医师规范化培训结业证书》，学员们仍旧无法完成像白内障超声乳化术这样的眼科基本的临床手术操作，这也充分反映了我国眼科住院医师规范化培训目前仍然是重考核结果轻实际能力的状况。

2 眼科住院医师规范化培训的优化与提升

2.1 优化培训方案，加强考核管理 首先，合理规范的培训方案是有效完成高质量住院医师规范化培训的基石。眼科是精细化程度非常高的学科，动手能力的培养十分重要，可以在住院医师学习手术操作之前进行大量的Wet-lab实操练习，使学员对即将要参加的手术培训有充分的思想准备，避免临床手术教学时出现手足无措的尴尬局面[10]。其次，要加强政策支持和财政投入力度。参加住院医师规范化培训的学员往往都是从高校刚毕业的学生，他们尚不具备丰富的谋生经验，国家需要给予政策倾斜，帮助他们实现从被动索取的学生向自食其力的工作人员的身份转变，让他们没有后顾之忧而全身心投入到美好的学习生活之中。最后，建立导师负责制，实行阶梯式培养和全程考核。可以针对每一位学员分配固定的指导老师，建立长久稳定的师生关系，学员的学业成绩跟导师的绩效考核直接挂钩，培养经费也由导师参与分配。学员的培训则采取阶梯式递进式的，培训内容的难度逐级增加，考核的难度也层层递进，而且不拘泥于过程考核和结业考核的形式，将考核融入到培训之中，实现培训基地、导师对学员培训考核的联动管理。

2.2 加强临床科研能力培养 许多眼科的发明创造都来源于临床实践[11]。在住院医师培训阶段就要开始培养临床科研的能力，最主要的是培养临床医生善于思考、勤于思考，从而发现问题、解决问题的能力。鼓励设立住院医师规范化培训专项科研基金，科研基金的使用由学员主导，培训导师进行监督，对于在这一阶段取得科研突破的学员和导师给予奖励加分。鼓励导师和学员参加各种学术研讨会议并对参会内容进行总结汇报。定期开展读书报告会和学习交流会，可以邀请交叉学科的导师和学员共同交流探讨[12]。

2.3 着重培养住院医师主动学习的能力 合理规划学习目标，养成良好的学习习惯，着重培养住院医师主动学习的能力。现在中国的住院医师学习能力也非常强，但是主动性不够，学习意识不强，我们总是强调各种教学方法如以问题为导向的教学方法（PBL）、基于案列的教学方法（CBL）和模拟教学等[13]，却很少有人去探究注重学习能力培养的学习方法。因此，在这种被动学习模式下培养出来的住院医师知识面相对狭窄，创造力明显不足。

综上所述，与美国等西方发达国家相比，我国的眼科住院医师规范化培训由于缺乏真正的国家标准，培训的目标不够明确，培训的要求不够详细和具体，培训的过程不够合理和规范，培训的考核不够客观和公正，带教老师缺乏主动教学，培训学员缺乏主动学习。这就导致了巨大的地区差异依然存在，毕业生的能力培养不均衡，我们应在现有工作的基础上，进一步加强与美国等发达国家的交流与合作，探索适合我国国情的具有中国特色的住院医师培训方案，加强眼科住院医师规范化培训的标准化和规范化，培养有能力、有道德和富有同情心的年轻眼科医生。