糖尿病患者胰岛素治疗的新进展（综述）

姚怀韬

糖尿病作为一种常见的代谢障碍疾病，常见发病原因主要有肥胖、高热量饮食、体力活动不足以及遗传因素等，临床表现多见为多饮、多尿、多食、消瘦以及体虚乏力、肥胖等[1]。临床上通过各种手段对患者血糖进行有效控制达到治疗效果，包括对糖尿病患者的合理饮食、正确运动、药物治疗以及规律的自我血糖监测等方式[2]。在药物治疗中，胰岛素治疗是比较有效的[3]，其优点表现在血糖控制更快，糖化血红蛋白达标率更高，从而使患者的住院天数缩短，且在延缓糖尿病相关并发症的发生方面更具有优势，一定程度上减轻患者的经济负担[4]。现代医学研究表明，精神情绪方面的波动可扰乱大脑皮层的正常生理活动，从而使中枢神经系统对机体的指挥失灵，从而使抗胰岛素的物质代谢失常，诱发或加重糖尿病[5]。由于目前临床尚无根治糖尿病的方法，故而糖尿病早期防治方面也尤为重要，肥胖可作为糖尿病独立的危险因素之一，在BMI超标的人群中，减重可作为糖尿病早期防治的措施[6]。

在临床中，可根据不同类型胰岛素的疗效特点，灵活应用于各种糖尿病患者，更有效的控制血糖，减缓病程进展，减少并发症，从而提高患者的生存质量[7]。所以，对于糖尿病胰岛素治疗的新进展进行相关分析和探讨，有利于为糖尿病患者的临床治疗提供相关依据。

1 糖尿病新的分型与治疗

目前我国使用的最新糖尿病分型与诊断标准是世贸组织在2002年发布的“2型糖尿病实用目标与治疗“指南，对患者糖尿病类型进行分型和诊断。

1.1 1型糖尿病 1型糖尿病又分为自身免疫性（急性型、迟发型）和特发性，该类患者体内出现胰岛β细胞（占胰岛细胞中60%～70%）破坏，从而造成胰岛素的绝对缺乏，该类患者占全部糖尿病患者的5%～10%，多发生于青少年患者与幼年患者，该类型患者只有用胰岛素治疗效果较好。在治疗前对所有患者的体质量、血压、血糖等进行测量。医嘱患者改善生活方式，并结合患者身体状况选择口服药物或联合长效胰岛素、预混胰岛素2针皮下注射控制血糖，或者具体依据患者每日进餐的碳水化合物量以及体力活动量调节胰岛素的用量，三餐前30 min皮下注射短效或速效胰岛素门冬胰岛素临睡时长效胰岛素甘精胰岛素。所有1型糖尿病患者都需要采用摄取外源性胰岛素治疗方式，用以补充患者在餐后或者空腹的胰岛素绝对缺乏，当前大多实施每日4次胰岛素注射方案。

1.2 2型糖尿病 2型糖尿病患者体内则是以胰岛素抵抗为主，伴不同程度的相对胰岛素缺乏，亦称为成人发病型糖尿病。其特点是发病年龄为35～40岁，占所有糖尿病患者的90%左右。在该类型患者体内，胰岛细胞分泌胰岛素的能力不同程度的保留，甚至有的患者体内胰岛素高于正常值，但最终在胰岛素发挥效用的环节出现问题，因此临床上定义该类型患者体内的胰岛素水平是一种相对缺乏的状态。该类型受环境因素影响较大，主要有肥胖、不合理饮食、体力活动不足及增龄；而临床上高血压、血脂异常等因素也会使患病率增高。

随着对糖尿病病理特征的深入认识与医疗手段的逐渐成熟，通过多种治疗手段可以对糖尿病进行有效控制，通常建议在常规口服降糖药治疗基础上联合胰岛素进行治疗，当新发2型糖尿病患者症状明显且FPG≥11.1 mmol/L或糖化血红蛋白≥9.0%时，宜采用胰岛素强化治疗方式。胰岛素治疗不仅能有效地控制患者血糖，且能更好地维持胰岛细胞功能。胰岛素对2型糖尿病患者的β细胞功能有激化作用，在此基础上联合二甲双胍可提高患者的胰岛细胞功能，并且一定程度上降低患者的微血管不良反应。由于患者在使用胰岛素药物后，可能出现低血糖与体质量增加等不良反应，而采用二甲双胍联合胰岛素治疗方式，其二肽基肽-4抑制剂或者胰岛素促泌剂治疗能够降低不良反应的发生风险。

1.3 特殊类型糖尿病 不属于前面两型范畴的都归属于特殊类型，具体有以下几种情况：①胰岛β细胞功能基因异常：包括细胞常染色体显性遗传及线粒体基因突变。②胰岛素作用基因异常：相关基因有十几种，参与控制胰腺细胞发育、功能和调节。基因突变可导致机体对葡萄糖感受减弱和胰岛素分泌不足，但胰岛素作用本身正常或略微异常。③胰腺外分泌疾病：包括胰腺癌、胰腺炎、胰腺移植等。④内分泌疾病：如甲状腺功能亢进、原发醛固酮增多症、库欣综合征、肢端肥大症及内分泌肿瘤等。⑤药物或化学制剂：如糖皮质激素、利尿剂、一些抗精神类药物。⑥感染。⑦非常见型免疫介导性糖尿病。⑧其他伴有糖尿病的遗传综合征[8]。

1.4 妊娠期糖尿病 该类型是指怀孕前未发现糖尿病，在妊娠过程中发现糖耐量受损。而妊娠前已确诊糖尿病的患者，被认为是“糖尿病合并妊娠”。但两种情况都需要有效治疗，来减少围生期孕妇及胎儿的患病率和病死率。前两种特殊类型的糖尿病因口服药物效果不佳，而妊娠期糖尿病为病情控制良好，以及确保母婴安全，治疗都首选胰岛素。可选用的胰岛素方案：①短效（人胰岛素）或胰岛素类似物联合中效胰岛素。②短效胰岛素或胰岛素类似物联合长效胰岛素。注意两种胰岛素剂量，任何口服降血糖药都不建议使用。另外，母体受孕7周内或停经9周前是胎儿出现先天性畸形危险的最大时期，建议糖尿病妇女接受胰岛素治疗，在血糖控制正常后再受孕。

2 胰岛素新的应用方法

2.1 静脉输液 静脉输液的方式给予胰岛素，在临床上常用于急重症，例如酮症酸中毒、非酮症高糖高渗性昏迷、外伤严重或合并感染的高血糖患者。一般情况下，以0.1 U/kg的小剂量为起始用量，经过静脉输液的方式来达到降糖目的。在密切监测血糖，并不与其他药物一同应用，单独使用静脉通道的情况下，静脉输液不仅用药方式简单，且不易引起低血糖、低钾血症以及脑水肿等不良反应。

2.2 注射用胰岛素 注射用胰岛素原理是根据胰岛素在人体起效作用快慢与效果维持时间,可将其分为长效、中效与速效3类，且胰岛素制剂需在饮食运动治疗与常规降糖口服药物治疗的基础上使用,并按患者反应的血糖监测情况和治疗需要作适当调整具体用量。主要采用皮下注射与静脉注射等方式，并结合患者身体状况、每日进餐的碳水化合物量以及体力活动量调节胰岛素的用量，在治疗结束后对患者的体质量、血压、血糖等进行测量。其机制是根据正常人体内胰岛素分泌的特点，通过注射外源性胰岛素来保证患者体内胰岛素正常水平，从而保证血糖平稳。

2.3 胰岛素泵 胰岛素泵是糖尿病的强化治疗方式, 和多次皮下注射胰岛素治疗相比，胰岛素泵持续皮下注射给药方式出现低血糖的概率明显降低，能够良好控制患者的血糖, 有利于改善糖尿病患者的神经传导、脂类代谢、微量蛋白尿、肾小球基底膜增厚和胰岛素抵抗等生理指标,从而减少患者心肾脑等器官不良情况的发生率。胰岛素泵比注射胰岛素更符合人体胰岛细胞分泌水平，更加精确的维持一天当中机体内胰岛素微量水平，从而学者认为此法能提高胰岛素利用率，不仅能减少胰岛素用量，更容易纠正酸碱平衡及电解质紊乱[9]。

2.4 口服胰岛素 口服胰岛素给药方式是目前全部给药途径中，公认的最便捷的方式，糖尿病患者通过口服胰岛素的用药依从性最好，但胰岛素通过胃肠道给药通常会在患者胃内分解与消化,很容易失去活性，胰岛素属于大分子物质,通常情况下无法直接通过消化道黏膜吸收进入患者的血循环发挥效果。因此，为避免胰岛素在患者胃内分解与消化，口服胰岛素药物应有保护酶抑制剂或者保护层，并且有黏膜表面活化剂或者吸收促进剂，帮助胰岛素顺利通过消化道黏膜的吸收破坏，从而增加血药浓度。此法制药难度及工艺成本较高，目前临床上暂未被使用。

2.5 肺部吸入胰岛素 和蛋白多肽药物的吸收相比,通过肺部吸入胰岛素的给药途径具有许多优点。吸入胰岛素主要通过患者的呼吸作用使胰岛素得到释放进入人体肺部循环,相比于皮下注射给药方式来说，吸入胰岛素利用肺部丰富的血液循环发挥高效的生物效应,更能模拟人体进食后体内胰岛素迅速升高的水平，符合内源性胰岛素释放的规律，无需规定餐前半小时注射，随饮食一起使用，且比注射胰岛素操作更简便，使患者的血糖得到良好控制。另外根据临床研究表明,同时给予糖尿病患者吸入胰岛素与皮下注射胰岛素,相比而言，吸入胰岛素的有效性与安全性更高,且患者更易接受[10]。

2.6 其他给药方式 此外还有多种给药方式，如皮肤用药是经皮吸收给予胰岛素，但大分子蛋白难以穿透皮肤角质层[11]；黏膜用药大致有口腔黏膜、鼻黏膜、直肠黏膜、眼结膜及鼻泪管黏膜、腹腔内膜等，这些给药方式都有各自的弊端，尚需进一步研究，以图更优异疗效、更便捷用药。

3 小结与展望

我院收治的糖尿病病例每年大概150多例，年龄大多在25～70岁。我院临床常用的胰岛素有精蛋白重组人胰岛素混合注射液、重组甘精胰岛素注射液、重组赖脯胰岛素注射液等，可根据患者具体血糖情况选用胰岛素，在饮食控制、运动的基础上，同时也可联合二甲双胍或阿卡波糖、达格列净等进行糖尿病治疗，血糖控制效果颇佳。

在最新糖尿病分型与诊断标准中，糖尿病类型分为1型糖尿病、2型糖尿病、某些特殊类型糖尿病以及妊娠期糖尿病。1型糖尿病患者的胰岛素治疗主要通过医嘱患者改善生活方式，结合患者身体状况选择口服长效胰岛素或预混胰岛素2针皮下注射控制血糖，并依据患者每日进餐的碳水化合物量以及体力活动量调节胰岛素的用量[12]。2型糖尿病患者的胰岛素治疗主要通过在常规治疗基础上联合胰岛素进行治疗。应该根据糖尿病患者的年龄、性别、低血糖发生情况和糖尿病史制定针对性的胰岛素治疗方案和血糖控制方案[13]。其中,注射用胰岛素主要采用皮下注射与静脉注射等方式，但操作较复杂。口服胰岛素的用药依从性最好，但胰岛素通过胃肠道给药通常会在患者胃内分解与消化,很容易失去活性[14]。胰岛素泵持续皮下注射给药方式出现低血糖的概率明显降低，能够良好控制患者的血糖[15]。吸入胰岛素主要通过患者的呼吸作用使胰岛素得到释放,释放后利用血液循环发挥生物效应[16]。对于糖尿病胰岛素治疗的新进展进行相关分析和探讨，有利于为糖尿病患者的临床治疗提供相关依据。未来可对多种途径给药方式进一步研究，在提高胰岛素疗效同时，更需兼顾到用药便利性。