危重症患者非计划性拔管的相关因素分析

陶玲 王笑笑 贲艳丽

危重急病患者救治难度大、病情较为复杂，快速建立良好、稳定的静脉通路对该类患者的后续治疗及营养支持具有积极意义[1]。目前因PICC置入后可长时间使用，避免反复穿刺，另外还具备安全可靠、有效、并发症少等优势，已成为危重症患者急救过程中必不可少的环节[2-4]。但是该种置管方式也存在一定不足，因置管的管径比中心静脉内径小，因此流速与其相比相对缓慢，很容易因血栓导致静脉血管堵塞，发生非计划性拔管。研究资料指出，血栓造成的静脉血管栓塞不仅会影响治疗效果，非计划性拔管还会增加治疗花销，严重时还会影响患者的生命健康安全[5,6]。因此临床治疗中需明确危重症患者非计划性拔管的相关影响因素，依照因素给予对应的护理措施，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年10月至2020年10月我院肿瘤相关科室收治的危重症PICC置管患者100例为研究群体。研究时间30 d，其中70例按照治疗需求进行常规拔管，其中男37例，女33例；年龄18～75岁，平均年龄(45.32±4.38)岁；均为贵要静脉置管，30例为非计划性拔管，其中男12例，女8例；年龄19～75岁，平均年龄(45.29±4.41)岁。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：患者年龄>18岁以上，家属知情本次研究签署知情同意问卷。排除标准：具有PICC穿刺禁忌症，合并严重性的皮肤疾病，精神系统异常，合并严重性出血性疾病。

1.3 方法 100例患者均使用BARD公司生产的深静脉穿刺包，穿刺时需严格依照穿刺的对应要求进行，对穿刺位置进行常规消毒后，采用B超引导下Seldinger技术完成导管置入，保证为一次性成功，借助回抽是否有回血，注入液体是否稳定吸收评定置管是否通畅。随后对100例患者进行健康宣教与护理干预，记录非计划性拔管的原因。

1.4 观察指标 (1)明确非计划性拔管患者非计划性拔管原因并进行分类总结。(2)对非计划性拔管患者的一般资料、导管留置情况、操作以及维护情况进行分析。(3)明确非计划性拔管患者Logistic多因素分析结果。

2 结果

2.1 30例非计划性拔管患者非计划性拔管原因 30例非计划性拔管患者拔管原因：堵管无法再通、自行拔管、可疑性感染、皮肤过敏、脱出、渗血、股静脉置管侧下肢血栓。见表1。

表1 30例非计划性拔管患者非计划性拔管原因 例(%)

2.2 30例非计划性拔管患者单因素Logistic回归分析 单因素分析显示，非计划性拔管患者受自身原因、导管原因、操作以及维护等原因影响(P<0.05)。见表2。

表2 30例非计划性拔管患者单因素Logistic回归分析

2.3 30例非计划性拔管患者多因素Logistic回归分析 Logistic多因素回归分析显示，年龄、体温变化、静脉血管状态异常、APACHEⅡ评分等因素与患者非计划性拔管之间存在密切关联性(P<0.05)，经对应的护理干预，30例患者均未发生静脉炎、血栓、穿刺点感染等并发症。见表3。

表3 30例非计划性拔管患者多因素Logistic回归分析

3 讨论

本次研究资料显示，30例非计划性拔管患者拔管原因：堵管无法再通、自行拔管、可疑性感染、皮肤过敏、脱出、渗血、股静脉置管侧下肢血栓。单因素分析显示，非计划性拔管患者受自身原因、导管原因、操作以及维护等原因影响(P<0.05)。Logistic多因素回归分析显示，年龄、体温变化、静脉血管状态异常、APACHEⅡ评分等因素与患者非计划性拔管之间存在密切关联性(P<0.05)，经对应的护理干预，30例患者均未发生静脉炎、血栓、穿刺点感染等并发症，原因分析具体如下：

3.1 患者自身因素影响：首先受环境影响，重症患者很容易产生负面情绪，另外患者紧张、焦虑的情绪，进而影响患者的治疗依从性及配合程度，很容易发生脱出、自行拔管等情况[7]。其次是受神经系统影响。再次则需要考虑患者的年龄因素。最后需明确患者穿刺点周围皮肤情况，如果伴随局部的皮肤过敏，会因插管处周围皮肤痒、痛等不适感而拔管[8]。

3.2 医护人员操作及维护因素：护理人员在监护过程中忽视意外拔管高发时间段的护理工作，很容易在翻身或者起夜过程中引起导管滑脱等意外情况[9]。工作负荷量过大，护理人员无法完成全程的床旁监护工作，另外还会受年资、工作经验以及自身认知不足等因素影响[10]。医生使用的镇静药物如果不能及时缓解疼痛，疼痛会引起患者情绪波动，发生自行拔管。最后受宣教因素影响，因患者具有特殊性，患者家属无法探视照顾，患者的宣教工作无法第一时间进行，以至于护理措施无法得到顺利实施。具调查，多汗患者置管后如局部护理工作不到位也会增加导管脱出可能性[11]。

3.3 导管原因：研究发现选择股静脉作为插管部位虽然成功率高，减少操作难度，但是如下肢屈伸或者股动脉内压增高都会影响导管的使用情况，发生移位或者导管脱落。

3.4 年龄、体温变化、静脉血管状态异常、APACHEⅡ评分：资料显示，年龄与非计划性拔管发生率呈正相关，而体温变化与患者机体内感染之间存在密切相关性，危重患者病情复杂多变，使用药物干预过程中也会增加感染发生几率，以至于影响置管时长，发生非计划性拔管，当然也进一步提示该指标具有一定的特异性，可作为检测目标进行联合使用[12]。血管血栓、感染等因素均会造成非计划性拔管发生，而患者APACHEⅡ评分越高，发生率越高[13]。

依照危重症患者非计划性拔管的相关因素，就患者自身情况、操作、维护以及导管情况进行综合分析，具体如下：(1)提升护理人员自身的综合素质。进行专项业务学习。(2)导管监护及维护管理。敷料更换时需在要求范围内尽可能向心端敷，动作保持轻柔稳定，可适当对固定处进行按压，增加牢固性。换药操作则需注意消毒处理，待完全干透后方可加盖敷贴[14]。(3)强化深静脉导管维护步骤，避免堵管的关键性操作是借助正压脉冲式封管。(4)健康宣教。(5)提升患者自身的舒适情况，依照患者的真实反馈，及时严查并处理局部皮肤瘙痒、疼痛。(6)预防是降低患者非计划性拔管的主要措施，人力资源需结合医院实际制定对应的预防措施，降低非计划性拔管发生率[15]。

综上所述，自身原因、导管原因、操作以及维护是影响危重症患者非计划性拔管的单因素，而受年龄、体温变化、血管状态、APACHEⅡ评分为影响危重症患者非计划性拔管的多因素，给予对应的护理措施能够有效降低非计划性拔管患者的发生几率，以及拔管后并发症发生几率，本研究旨在总结非计划拔管相关因素，制定详细、系统的非计划拔管干预措施，以便将成功经验推广应用到ICU危重症患者中。