外科患者医用粘胶相关性皮肤损伤的多学科专业化护理

杨雨佳 卞伶玲 杨金娜 赵益 张蕊

医用粘胶产品在医疗活动中广泛使用，尤其外科手术患者的切口覆盖、引流管及各种医用导管的固定等均需大量使用，医用粘胶产品使用过程中出现的皮肤异常问题即医用粘胶相关性皮肤损伤(medical adhesive related skin injury,MARSI)在临床上并不少见，尤其新生儿和老年患者较易发生[1,2]。MARSI可发生局部感染等并发症，增加了患者的治疗护理难度和医疗成本，MARSI的防护逐渐受到临床医护人员的重视。由于MARSI的发生涉及多种因素，对MARSI的临床干预需要多学科参与，为探讨外科患者MARSI可行的多学科专业化护理方案，本课题对220例使用医用粘胶产品的手术患者进行了相关研究，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择北京协和医院国际医疗部外科2019年1～3月住院手术患者220例为观察组，另回顾收集该科2018年7～9月收住的234例手术患者信息(对照组)。观察组男84例(38.18%)，女136例(61.82%)；年龄20～73岁，平均年龄(44.25±7.64)岁；胰腺手术18例，胃肠手术22例，乳腺手术20例，甲状腺手术112例，胆囊手术19例，阑尾手术13例，疝手术6例，皮下肿物切除10例。对照组男86例(36.75%)，女148例(63.25%)；年龄19～75岁，平均年龄(42.88±7.71)岁；胰腺手术33例，胃肠手术27例，乳腺手术29例，甲状腺手术95例，胆囊手术18例，阑尾手术21例，疝手术6例，皮下肿物切除5例。2组患者性别、年龄和手术类型等资料差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 方法 对照组按外科护理常规进行护理，包括：

表1 2组患者的一般性资料比较

健康宣教，围术期常规护理，皮肤常规操作护理等。观察组在常规护理基础上，根据患者具体病情实施多学科专业化护理。

1.2.1 组建多学科团队:多学科团队由我科医护人员和皮肤科、各外科、麻醉科、临床营养科、内分泌科、肿瘤内科、压疮小组护士、造口专科护士等MARSI相关专业具有一定资质的医护人员组成，相关专业医生负责参与患者的会诊讨论，对患者的治疗和护理方案提出专业意见。我科护理团队由护士长科研小组骨干、责任护士共同组成，实行分组负责制：①护士长统筹协调患者的多学科护理，制定护理规程，督查护理方案的实施。②科研小组骨干均需具备8年以上本专科工作经历，具备危重患者抢救和护理能力，负责组内患者护理计划的制订、实施和监控，危重疑难患者的护理，负责组内护士医用粘胶剂相关知识和皮肤护理技能培训，评估考核下级护士的业务能力并指导下级护士工作。③责任护士需熟练掌握手术患者的护理技能，熟悉各种医用粘胶产品的使用，负责落实多学科专业化护理方案，实施患者的皮肤护理，及时反馈护理信息。

1.2.2 实施多学科专业护理

1.2.2.1 MARSI风险评估和多学科决策:风险评估内容：建立每位患者入院时的MARSI信息档案，包括两部分：MARSI高危因素风险评估表和皮肤信息采集表。结合2013年共识声明[3]和护理团队在marsi中对双腔powerpicc置管患者的护理经验[4]，总结并分配了14个与PICC置管部位MARSI相关的因素，形成MARSI危险性评估表，影响因素得分为2分：年龄(≥ 65岁)、皮肤湿汗、用药史(化疗药物、长期使用糖皮质激素、消炎药、抗凝剂)、既往病史(糖尿病、感染、肾功能不全、免疫缺陷、静脉高压)、皮肤过敏史(尤其是医用黏着物过敏)、局部水肿、中心静脉置管；评分为1分的影响因素为：开腹手术或腹腔镜手术、皮肤基线(湿疹、皮炎等)、女性、营养不良(BMI<18.5 kg/m2)、脱水、放疗、治疗(如光疗等)。计算总分，分层评价筛选出高危人群。高风险人群得分≥ 2;得分<2为一般人群。根据高危人群的具体情况，护士长系统地评估了手术患者的marsi风险，并特地邀请多学科团队相关科室医生召开marsi研讨会，各专业专家从专业角度提出自己的诊疗护理意见。

1.2.2.2 在日常护理基础上的重点患者、关键环节提前干预:外科患者术后使用医用粘胶产品明显增多，发生MARSI风险增加，术后护理成为多学科专业护理的重心。MARSI多学科专业护理按照快速康复外科要求，减少不必要的粘胶产品使用，缩短粘胶产品使用时间，在做好日常护理的基础上，对MARSI高危患者进行重点干预，加强皮肤状况监测和皮肤护理。责任护士每日及更换粘胶产品时均对患者皮肤状况进行评估。填写皮肤信息采集表，动态识别高危患者。并且对长期不合理用药患者，责任护士加强住院期间用药宣教，对不合理的用药习惯指出用药误区，必要时由药剂科专家进行现场解释和用药指导。对有过皮肤过敏史或过敏体质者，使用粘胶产品前先进行过敏试验，尽量选用低敏的粘胶产品或预防性使用皮肤保护剂，避免使用橡胶材质的粘胶产品，必要时征询皮肤科专家意见。对老年消瘦患者，一方面，责任护士谨慎进行皮肤护理，另一方面，指导患者术后尽早进食，由营养科专家指导饮食搭配，早期不能进食者予肠外营养支持。责任护士加强患者术后巡视，密切观察各种医用粘胶产品的使用情况，患者病情恢复时及时告知主管医生，及时停用各种医用管道、监护仪器等。科研小组骨干参与病情危重及大手术患者的护理，对组内患者多学科专业护理方案执行情况及识别高危患者关键环节的护理质量进行二级质控。

1.2.2.3 医用粘胶产品的规范使用和技巧:不正确使用医用粘胶产品是发生MARSI的首要原因[5]，规范医用粘胶产品的临床使用在MARSI的多学科专业护理中具有重要作用。医用粘胶产品的规范使用包括适宜粘胶剂的选择、易损皮肤处理、粘胶剂黏贴和去除的正确操作等。主管医生和科研小组骨干、责任护士共同商讨确定不同患者科学合理的医用粘胶产品使用策略，粘胶剂的选择充分考虑临床用途和粘胶性能等因素，兼顾柔软性、透气性、延展性和粘附力要求。易损皮肤先使用不含酒精的皮肤保护剂预处理，待干后再行粘贴操作。粘胶剂粘贴时做到无张力粘贴，动作轻柔，保持表面粘贴平整，移除粘胶时动作应轻柔缓慢，沿皮肤水平方向缓慢揭除，禁止垂直撕拉粘胶，必要时可使用凡士林等医用黏胶清除剂进行辅助。在同一部位连续使用粘胶产品时禁止频繁进行粘贴和移除操作，并加强皮肤状况评估。需要时可对医用粘胶、电极片等进行修剪处理，以减少皮肤粘贴面积。

1.3 观察指标 统计2组患者住院期间MARSI发生情况，包括MARSI类型、发生MARSI人数，比较2组患者住院期间MARSI发生情况差异。

1.4 统计学分析 应用SPSS 20.0统计软件，计数资料采用χ2检验，理论频数过小时计算Fisher精确概率值，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组MARSI总体发生情况比较 对照组手术患者住院期间共发生MARSI 21例，发生率8.97%；观察组共发生MARSI 3例，发生率1.36%；观察组MARSI发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(χ2=13.118，P<0.01)。见表2。

表2 2组患者MARSI发生率比较 例(%)

2.2 2组MARSI发生类型比较 对照组手术患者住院期间共发生MARSI 21例，其中，表皮剥脱伤9例，张力性损伤7例，皮炎5例；观察组共发生MARSI 3例，其中，表皮剥脱伤1例，皮炎2例。观察组表皮剥脱伤和张力性损伤的发生率均明显低于对照组(P均<0.05)，皮炎发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者MARSI发生类型比较 例(%)

2.3 2组MARSI发生部位比较 观察组发生的3例MARSI均位于颈胸部位，对照组发生的21例MARSI中位于颈胸部位15例，位于四肢部位2例，位于腹股沟部位4例；观察组在颈胸部位发生MARSI的发生率显著高于低于对照组(P<0.05)，而在四肢和腹股沟部位差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者MARSI发生部位比较 例(%)

3 讨论

MARSI为医用黏胶产品移除后，局部皮肤出现持续≥30 min的红斑伴或不伴其他皮肤异常(包括水疱、糜烂或撕裂等症状)。其是医用粘胶产品使用过程中出现的常见并发症，相关研究显示，老年住院患者MARSI发生率为12.85%，外科住院病房MARSI发生率为12.7%[6,7]。MARSI的发生导致皮肤屏障功能受损，可引起局部或全身感染，影响伤口愈合时间，延长住院时间，增加医疗照护成本[8,9]。ICU、NICU相关专家针对MARSI危险因素进行干预研究，证实合理选择粘胶产品、正确粘贴及移除医用粘胶、提高护理人员意识等，能有效减少MARSI的发生[10,11]。

准确评估MARSI发生风险对MARSI的预防具有重要意义，杜凌等[12]认为加强 MARSI 的风险评估，做好前馈控制，可减少 MARSI的发生。在MARSI评估工具方面，目前，临床应用成熟的仅有新生儿皮肤风险评估量表[13]，国内外均没有供外科成人患者使用的科学规范的MARSI评估工具。本课题将MARSI风险评估纳入多学科专业护理过程，根据风险评估结果和多学科专家意见制定护理方案[14-20]，结果表明，多学科专业护理模式可有效减少外科手术患者MARSI的发生。需要指出，医用粘胶产品的使用是双刃剑，粘胶的粘合作用和MARSI同时并存，不论以何种模式进行MARSI干预，均必须仔细权衡医用粘胶产品使用的利与弊，不能因MARSI而减少必要的皮肤粘附和固定，尤其关键的治疗装置，如各种引流装置。如何在粘胶的粘合作用和MARSI间找到平衡，一方面有赖于护理模式的完善，另一方面急需粘附固定技术的改进提高。

在MARSI引发的皮肤损伤类型中，表皮剥脱伤俗称“擦伤”，是指致伤物擦过体表造成表皮脱离，真皮外露或伴有组织液渗出的损伤。表皮剥脱大多数都伴有组织、肌肉、骨胳及内脏的损伤，临床表现为表皮剥脱、血痕、渗血或出血斑点，继而可出现轻度炎性反应，局部会有红肿和疼痛。张力性损伤通常是由于粘贴胶布时牵拉过紧，先粘贴一端后再粘贴另一端，临床一般表现为粘贴部位皮肤充血、红肿、皮肤撕脱，典型患者可出现粘贴胶布的两端出现水疱等症状。皮炎一般包括接触性皮炎和过敏性皮炎。

临床中，MARSI由多种因素共同引起，但最直接的原因就是医用黏胶产品与皮肤的反复粘贴与撕除。一旦当黏胶剂与皮肤之间的附着力超过了皮肤表皮与真皮细胞之间的附着力时，就会导致表皮与真皮相分离，不断造成MARSI的发生。而且，医用黏胶产品中的刺激性作用和外部细菌入侵也会造成皮肤组织的继发性损伤，在临床中通常引起MARSI发生的患者内在危险因素包括皮肤状况、极端年龄以及不同的种族、基础医疗条件差、皮肤敏感、营养不良和脱水等，外在因素则包括临床操作不当、反复揭除黏胶产品、皮肤过度潮湿、放疗以及特殊药物使用等。

再者，市场上医用黏胶产品种类繁多，如果选择了不合适的产品就可能会引起MARSI的发生。因此，如何选择合适的医用黏胶产品就显得至关重要，也是临床上预防MARSI发生的前提。护理人员在选择时要充分考虑产品特性、皮肤状态以及预期的用途，进而能够合理地选择使用医用黏胶产品。理想的状况下要在特定的解剖位置使用达到预期磨损时间和医用黏胶产品。尤其是针对于新生儿和具有造口及高危风险因素的患者，事先应预防性使用某种皮肤保护剂来保护皮肤，以在某种程度上减轻医用黏胶产品对皮肤造成的损伤程度。市场上现有的除胶剂主要分为油剂、酒精和硅剂这三大类，其中硅剂的刺激性最小但价格昂贵。其它形式的除胶剂也具有一定的保护效果。

MARSI的发生不容忽视，但如何实现有效的预防，这与护理层面密不可分。因此，临床一线护理人员要不断地提高专业技能，增强责任感意识，全心全意的提供优质护理服务，以尽可能地避免MARSI的发生。而且，必须不断强化医护人员实施相关的培训，作为临床一线人员，我们必须要密切关注各种临床症状，及时发现以及判断发生MARSI的影响因素，全面评估并做出正确的护理措施，避免MARSI的发生。总之，基于前期风险评估的多学科专业护理可有效减少外科患者MARSI的发生。本课题着重对外科住院患者在院期间的护理进行探讨，多学科合作模式同样适用于PICC置管等患者离院期间的护理，值得进一步研究。