带线骨锚钉治疗掌指关节侧副韧带止点损伤的临床应用

闫立强 胡坤然 邵新中 王丰羽 周朝波 刘林周 赵桂林

近年由于手术技术及手术器械的进步，手术成功率逐年提高，但是仍有许多患者由于创伤致局部韧带损伤重，传统手术后肢体仍留有功能活动受限，急需寻找新的治疗思路提高疗效。掌指(MP)关节是手发挥功能最重要的3个关节之一[1,2]，掌拇指关节是单一的铰链式关节，平均屈伸活动为20°～50°，关节旋转轴为偏心性[3]。拇指损伤机制为高能量暴力外展、旋转和过伸活动时引起侧副韧带损伤，故在手部掌指关节侧副韧带损伤多见于拇指，又称为滑雪拇指。掌指关节侧副韧带损伤多为止点撕脱[4]，临床上采用近指间关节侧副韧带损伤分型标准[5]，非手术治疗条件严格，患者依从性差[6]，对技术水平要求较高,恢复掌指关节屈曲幅度和关节稳定性的关键在于侧副韧带合适的紧张性[7]，治疗不当可致永久性功能丧失和慢性疼痛[8]。其治疗方法多种多样，有直接缝合、改良缝合法韧带重建[9]、螺钉微接骨板固定[10]及侧副韧带重建术等方法[11]。笔者于2017年3月至2019年9月采用带线骨锚钉治疗掌指关节侧副韧带止点损伤18例。临床疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年3月至2019年9月邢台医学高等专科学术第二附属医院骨科及河北医科大学第三医院手外科共收治的掌指关节侧副韧带止点损伤18例，男12例，女6例；年龄16～48岁，平均(32.8±9.6)岁；致伤原因：扭伤10例，摔伤5例，砸伤3例；损伤部位：桡侧5例，尺侧13例；止点损伤部位：远端止点12例，近端止点4例，中间2例；损伤时间：1 h～7 d 10 例， 1 周～1个月6例， >1个月2例。

1.2 诊断与术前评估 有掌指关节于外展、旋转伸直位高能量暴力外伤史、掌指关节侧偏畸形，通过手指正斜位X线片、CT和三维重建甚至MRI联合评估损伤严重程度，避免漏诊，减少体格检查以免加重侧副韧带进一步损伤。

1.3 手术方式 一般臂丛神经麻醉，患肢上止血带，常规消毒铺巾，采取跨越掌拇指关节的桡(或尺侧)背部弧形切口，长约2～3 cm，切开皮肤、皮下，保护行走于切口内的桡神经分支，纵形切开拇收肌腱于其深面显露断裂的侧副韧带。陈旧性损伤无法直接修复，则需彻底切除损伤侧副韧带断端瘢痕组织至新鲜，将带线骨锚钉(美国强生，Mitek创伤锚钉系列微型带双针3-0Ethibond骨锚)置入侧副韧带止点处，并轻轻提拉使铆钉倒刺充分与指骨固定，远端指骨向患侧用力推挤，铆钉缝线与断端侧副韧带重叠缝合固定。缝合固定完毕后行侧方应力试验活动指间关节观察指间关节是否稳定，若指间关节欠稳妥，则需重新缝合固定，直径1或1.2 mm克氏针自健侧远端指骨基底打入伸直位固定掌指关节，以利修复的韧带愈合，C型臂透视无误后，修复关节囊。0.9%氯化钠液冲洗后逐层缝合。

1.4 术后处置及康复锻炼 应用非甾体类止痛药止疼，抗生素预防感染，术后3周拔除克氏针固定并带支具行主动屈伸功能锻炼，术后4周再去除支具在医生指导下行内收、外展、旋转等功能活动，术后6周即可行部分力量负重锻炼。

1.5 评价标准 根据患者掌指关节的疼痛、运动、稳定性及日常生活功能情况参照Saetta等[1]标准评定:优:患指恢复正常,能轻易完成开启瓶盖之类的动作。良:关节活动轻度受限,在进行开瓶盖时局部有轻微不适,但能完成动作;并可完成持笔、持筷及开启门锁等精细动作。可:活动中度受限,不能完成开启瓶盖动作;虽可持笔、持筷,但伴局部疼痛。差:活动严重受限,治疗后症状无改善或加重。日常生活能力量表(ADL)评定标准：0级=生活自理：100分；Ⅰ级=轻度功能障碍：99～61分；Ⅱ级=中度功能障碍：60～41分；Ⅲ级=重度功能障碍：≤40分。掌指关节功能评分则参考中华手外科功能评定标准(包括肌力、手关节活动度、感觉、体积、手的灵巧性及协调性等) 。

2 结果

2.1 随访与预后 18例患者均获得随访，随访时间平均为6个月，术后3周，拔除克氏针固定嘱患者主动屈伸活动；术后4周掌拇关节屈曲可达30°，伸直0°，6周后再次复查掌拇关节屈曲可达45°，伸直0°；内收10°，外展30°。患指无疼痛，掌指关节稳定，按 Saetta评定标准进行疗效评定，优15例，良3例。

2.2 治疗前后静止状态下评定结果比较 治疗后患肢肿胀度、皮温及肤色较治疗前患肢肿胀度、皮温及肤色明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.3 治疗前后日常生活能力量表及掌指关节功能量检测结果比较 治疗前，2组患者日常生活功能和掌指关节功能度差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组患者日常生活功能和掌指关节功能度均高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后日常生活功能量及掌指关节功能量检测结果比较 n=18,分,

2.4 治疗前后动态(掌拇关节屈曲度、伸直度、外展、内收)功能及疼痛程度评定结果比较 治疗前，患肢掌拇关节屈曲度、伸直度、外展、内收等动态评定和VAS评分差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，患肢掌拇关节屈曲度、伸直度、外展、内收等动态评定高于治疗前，VAS评分低于治疗前(P<0.05)。见表3。

表3 治疗前后动态功能及疼痛程度参数比较 n=18,例(%)

2.5 不良事件 术后3个月复诊时发现其中有3例患者掌指关节屈伸活动度受限，后经康复锻炼后至术后6个月复诊时，掌指关节屈伸活动度可达50°，所有患者随访时无严重不良反应。

2.6 典型病例 患者，男，15岁,主因打篮球时致左手拇指疼痛、活动受限8周于2019年7月来我院就诊。受伤机制：左手拇指暴力伤，拇指伸直位、桡侧外力共同作用致桡侧半副韧带损伤；受伤时间：8周，为陈旧性；查体：左拇指伸直位时轻度尺偏畸形，拇指掌指关节处局部轻压痛，侧方应力试验阳性(约10°)；X线片示：左手拇指向尺侧偏斜，掌拇关节桡侧间隙稍增大；治疗方法：臂丛麻醉下取左掌拇关节桡侧弧形切口长约3 cm，探查可见左侧掌拇关节桡侧侧副韧带自近节拇指基底止点处断裂，去除侧副韧带断端瘢痕组织至创面新鲜，应用直径1.3 mm带线锚钉置入侧副韧带止点处，轻轻提拉使铆钉倒刺充分与指骨固定，远端指骨向患侧用力推挤，铆钉缝线与断端侧副韧带重叠缝合固定；缝合固定完毕后行侧方应力试验活动指间关节观察指间关节是否稳定，直径1或1.2 mm克氏针自健侧远端指骨基底打入伸直位固定掌指关节，冲洗切口依层缝合。术后3周随访，见掌指关节克氏针固定牢靠，无红肿。见图1～6。

3 讨论

3.1 掌指关节(MP)解剖学、生物力学特点 MP关节周围结构如关节囊、伸屈肌腱、蚓状肌、骨间肌均对稳定性起作用,但维持 MP关节稳定三个基本要素是尺、桡侧侧副韧带和掌侧板(又称掌侧韧带)[13]。侧副韧带附着在掌骨头的侧面背侧,止于近节指骨底侧面的掌侧,手指伸屈时其长度发生变化。当由侧方外力、过伸及侧方外力同时作用，侧方外力沿指端向侧方指骨传导,致使侧副韧带应力集中处发生断裂。根据损伤情况,大多是外展暴力,所以临床上尺侧侧副韧带损伤远多于桡侧侧副韧带损伤， 且临床上侧副韧带损伤多在止点(本组16例)，部分伴有基节指骨基底撕脱骨折的发生。

3.2 诊断与治疗 掌指关节侧副韧带止点损伤在临床较少见，由于掌指关节侧副韧带较细，止点损伤(Stener损伤)[14]，亦称猎场看守人指，有时可触及撕脱韧带位于拇收肌腱与侧副韧带正常位置指间，手指主动屈伸无明显受限，拍片骨质无明显改变，故在日常生活工作中易忽视及漏诊，患者就诊时多已呈陈旧性改变，夏长所等[15]采用MRI 检查对手指关节损伤的阳性诊断率很高,减少临床漏诊率。在治疗上各有千秋，固定也千姿百态， 早期手术治疗可恢复关节的解剖结构,去除了关节内的嵌人物,从而避免了关节软骨面受挤压后变形坏死,因而其是治疗新鲜关节侧副韧带损伤的首选方法[16]。早期可石膏、支具[17]外固定，韦加宁[18]采用直接缝合、张力带钢丝及螺钉治疗掌指关节侧副韧带止点损伤5例其优良率71%。曾如林等[19]应用微型骨锚钉一期重建近指间关节侧副韧带损伤。卜凡玉等[20]采用关节镜辅助下治疗创伤性掌指关节炎。我们在此次18例掌指关节侧副韧带止点损伤。诊断主要采取：(1)查体：掌拇关节伸直位时轻度尺(桡)偏畸形，掌指关节处局部轻压痛，侧方应力试验阳性，关节异常松弛及严重不稳定；(2)X线片示：左手拇指偏斜，掌拇关节桡(尺)侧间隙稍增大；(3)核磁示：损伤侧侧副韧带断裂.在治疗上我们采用跨越掌拇指关节的桡(或尺侧)背部弧形切口，进入关节腔后逐层探查，采用带线锚钉止点重建，尾线与断裂韧带重新缝合，具有术后抵止点固定牢固，把持力大，止点处带线锚钉无脱落、重建韧带无断裂，术后早期即可行功能锻炼，避免关节僵直。

3.3 本研究的优点 本研究采用带线锚钉修复韧带，(1)带线骨锚钉可在有限的骨面上放置多枚锚钉，满足手外科术中多点固定和原始足印区修复的微型选择。(2)带线骨锚钉固定牢靠，锚钉带有倒刺置入提拉后即固定牢靠，把持力大，避免以往螺纹钉固定不牢等弊端，预置#0至#4-0等不同尺寸Orthocord缝线，提供高强度固定，更小的线结减少对组织的切割，且术中可调节韧带张力。(3)操作简便，且避免了常规螺钉及张力带钢丝固定时引起的螺钉脱出及局部皮瓣溃疡、坏死。(4)锚钉置于指骨骨质内，缝线可吸收，局部无不适感。(5)术后早期即可在医生指导下功能锻炼，缩短术后关节被动固定时间，避免关节粘连等并发症发生。

3.4 同其他研究比较 针对掌指关节侧副韧带损伤，既往国内外同行，在治疗上采用了各种术式，早期有直接韧带缝合修复、石膏固定等，但早期手术和非手术治疗失败或患者不重视而未经治疗，多发展为陈旧性损伤，此时则需应用张力带钢丝、重建骨髓道修复术及关节囊固定和肌腱固定术[21]等手术方法，因韧带挛缩、粘连，术中韧带修复时张力较大，且对关节骨质不同程度破坏，术后需石膏托或夹板将关节制动于伸直位6～8周，但去除制动后关节多已僵直，患者日常生活及掌指关节功能量多已明显受限，即便积极康复锻炼后仍难以完全恢复。本研究(18例患者)应用带线锚钉固定侧副韧带止点损伤，3周后即可去除克氏针固定，固定时间短，关节僵直等并发症减少，患指易于康复功能锻炼。本组手术18例均取得良好效果。

3.5 锚钉修复韧带注意事项 从维持掌指关节稳定性方面，侧副韧带和关节面同等重要，不修复断裂侧副韧带会导致持续不稳定。而传统的直接缝合张力较大，韧带难以愈合且亦再次断裂；骨髓道重建法又操作复杂，止点难以原位重建，骨质对缝线磨损严重，易致缝线过早断裂，不利于关节稳定的维持。而锚钉操作则比较简便，缩短手术时间；定位精准，可做到原位重建；尾线可直接缝合韧带等软组织于锚钉上，实现骨与软组织重新连接；无骨髓道，减少了骨质对缝线的磨损。需注意的是，韧带止点重建时要做到“等长重建”，钻孔时钻头不能偏离旋转轴心，以保证锚钉垂直固定于原止点处骨面中心。

3.6 功能锻炼 术后常规伸直位克氏针固定指间关节3周(传统韧带修复后需患肢固定6～8周)，3周后去除克氏针固定戴支具适当做患指主动屈伸活动锻炼，术后4周再去除支具在医生指导下行内收、外展、旋转等功能活动，术后6周即可行部分力量负重锻炼，循序渐进一直到功能位为止。

3.7 该术式的意义 目前掌指关节侧副韧带损伤缺乏统一分型标准及治疗方法，各种治疗方法预后不甚乐观，既往曾有报道应用带线锚钉修复侧副韧带损伤的个案报道，此次笔者系统介绍该方法，并对患者术后早期功能恢复进行评价，效果肯定，术后功能恢复良好，为临床医师诊治该疾病提供一定借鉴。