奥马哈系统在慢性心力衰竭患者的应用效果

佟冬雪 于洪宇

1.辽宁省锦州市中心医院心内科，辽宁锦州 121000；2.锦州医科大学护理学院，辽宁锦州 121000

慢性心力衰竭的发病原因比较复杂，主要和心肌梗死和血流动力学指标异常有一定的关系，患者往往伴有不同程度的全身乏力、呼吸困难，甚至是四肢水肿和肺淤血等。 流行病学资料表明，慢性心力衰竭患者的发生率、 死亡率和年龄呈现明显的正相关性，即随着年龄的升高， 患者的发病风险性相应的增高，特别是年龄＞70 岁的患者，发生率达到近30%，我国目前慢性心力衰竭患者达到450 万左右， 远高于肿瘤发病率[1]。 随着我国人口老龄化的不断发展，慢性心力衰竭已经发展成为严重威胁人民身心健康的重要疾病[2]。有资料显示，慢性心力衰竭患者在自我管理方面缺乏专业性的知识和技巧，导致其出院后不能获得专业性的护理支持，进而造成再住院率明显升高[3-4]。奥马哈系统来源于美国奥马哈家访护士协会，其以社区护理作为基础，属于一种护理程序和标注化护理时间分类的系统，包括问题的分类、干预和效果评估三个方面， 其根据评估结果提出相应的整改措施，进而为提高患者生活质量提供可靠的理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年2月至2020年3月锦州市中心医院收治的80 例慢性心力衰竭患者作为研究对象，依据抽签法将其分为对照组与观察组，每组各40 例。对照组中，男19 例，女21 例；年龄47～75 岁，平均（55.4±8.4）岁；文化程度：小学及以下10 例，初中8 例，中专或高中15 例，大学及以上7 例；心功能分级[5]：Ⅲ级21 例，Ⅳ级19 例；原发性疾病：冠心病16 例，扩张型心肌病10 例，高血压心脏病10 例，肺源性心脏病4例；心力衰竭病程1～10年，平均（4.1±1.3）年。观察组中，男20 例，女20 例；年龄46～74 岁，平均（54.2±8.0）岁；文化程度：小学及以下11 例，初中9 例，中专或高中14 例，大学及以上6 例；心功能分级：Ⅲ级23例，Ⅳ级17 例；原发性疾病：冠心病15 例，扩张型心肌病12 例，高血压心脏病10 例，肺源性心脏病3 例；心力衰竭病程2～10年，平均（4.5±1.2）年。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①患者参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》中关于慢性心力衰竭诊断标准进行确诊[5]；②患者心功能分级为Ⅲ级～Ⅳ级；③患者病情稳定。排除标准：①慢性心力衰竭终末期、不稳定性心力衰竭者；②恶性肿瘤者；③各类肢体功能障碍者；④认知功能障碍者。终止标准：在本研究期间，不愿意配合或者中途发生意外、死亡者。 所有患者及其家属均知情同意，自愿参与本研究，本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

对照组患者采用常规护理，患者在出院当天进行健康教育，出院后3 个月对患者进行电话随访，随访人员经过统一的培训，充分地保证随访内容、随访用语的科学性和一致性。

观察组患者在奥马哈系统基础上实施护理措施，具体如下。（1）基础数据收集和评估。从患者的医疗环境、生理状态、心理状态、健康行为等。 （2）整理问题。根据患者可能存在的健康问题进行整理， 采用统一的、专业性的护理用语描述患者在护理方面可能存在的问题，做好记录。（3）入院时评估。患者进入医院时，对患者的认知状态、行为、目前现状进行评估。 （4）做好干预。 针对一些可能存在的健康问题，从患者的生理、心理、认知角度进行切合实际的干预，充分地体现护理的人性化和科学性。（5）护理过程中调整计划。在整个护理过程中，对患者的健康状态进行评估，适时的调整护理计划，提高护理工作质量。（6）护理结局评价。通过结局评价系统，对护理效果进行判定，研判护理措施对于患者健康问题的影响和有效性，为指导护理措施提供可靠的理论依据。（7）护理措施实施。①出院前指导：患者出院前对其住院期间的各项资料进行整理和收集， 制定患者出院后的护理措施及复查时间；②护理措施的持续：患者出院1 周，对患者进行家访，耐心地指导患者，主要包括a.饮食指导，多食用高蛋白、高纤维、低脂低盐食物；b.运动管理，根据患者的心功能状态，制定科学的、有效的运动计划，注意运动的强度和运动时间，循序渐进，量力而行；c.药物管理，对患者是否定时、定量服药进行评估，分析患者不能遵照医嘱服药的原因，提出有效的干预措施，保证患者服药依从性。 指导患者自我识别用药不良反应，如果发现有不良反应临床表现，立即报告医生。 学会自测心率，服用利尿剂的患者对体质量进行测量，尽可能避免水电解质紊乱；d.临床症状管理，患者呼吸道感染属于心力衰竭发生的主因，告知患者做好保暖，对于胸痛、胸闷等症状，对血压、心率和体重进行定期测量；e.心理疏导，在和患者及家属交流时，观察患者情绪变化和心理想法，给与一定的心理疏导，指导患者家属接触过程中，掌握情绪变化，指导患者家属尽可能做一些力所能及的工作，帮助患者体现自我价值。③患者在出院后3 个月， 通过微信群、QQ 等平台，进行交流活动， 定期对护理相关知识进行推送和分享，鼓励患者参与群内的互动，做好患者知识讲座和护患交流，提高患者依从性。 两组患者均住院治疗14 d。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 护理问题的分布领域 分布领域包括环境领域、社会心理领域、生理领域、健康相关行为领域[5]，比较患者住院期间、出院后3 个月的分布领域护理问题发生率。

1.3.2 住院期间护理问题成效评价情况 主要针对患者精神状态、呼吸状态、疼痛、循环系统、营养状态、身体活动、自我照护、药物滥用8 个常见性问题，自认知、行为和状况3 个角度进行成效评价[5]，应用Likert 5 级评分方法，最低分即最差为1 分，随着状态好转，最高分为5 分即最好，每个项目总分为3～15 分，考察时间为入院第1 天与出院时。

1.3.3 生活质量评分 参照明尼苏达生活质量问卷进行评价[5]，从临床症状、身体活动和情感状态进行评价，每项加权后总分100 分，分数越高提示患者生活质量越差。 考察时间为出院时与出院后3 个月。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析， 符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；非正态分布者经数据转换后行统计学分析；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者护理问题分布领域情况的比较

住院期间，两组患者的环境领域、社会心理领域、生理领域、健康相关行为领域护理问题发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；出院后3 个月，两组患者的环境领域护理问题发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 出院后3 个月，对照组患者的社会心理领域、生理领域、健康相关行为领域护理问题发生率均高于本组住院期间，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者住院期间和出院后3 个月的环境领域、社会心理领域、生理领域、健康相关行为领域护理问题发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；出院后3个月，观察组患者的社会心理领域、生理领域、健康相关行为领域护理问题发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者护理问题分布领域情况的比较[n（%）]

2.2 两组患者住院期间护理问题成效评价情况的比较

入院第1 天，两组患者的精神状态、呼吸状态、疼痛、循环系统、营养状态、身体活动、自我照护、药物滥用护理问题评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；出院时，两组患者的精神状态、呼吸状态、疼痛、循环系统、营养状态、身体活动、自我照护、药物滥用护理问题评分均高于本组入院第1 天，差异有统计学意义（P＜0.05）；出院时，观察组患者的精神状态、呼吸状态、疼痛、循环系统、营养状态、身体活动、自我照护、药物滥用护理问题评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者住院期间护理问题成效评价情况的比较（分，±s）

表2 两组患者住院期间护理问题成效评价情况的比较（分，±s）

组别 例数 精神状态入院第1 天 出院时 t 值 P 值呼吸状态入院第1 天 出院时 t 值 P 值对照组观察组t 值P 值40 40 3.9±1.0 4.0±1.1 0.425＞0.05 7.2±1.6 10.2±2.0 7.408＜0.05 10.061 17.179＜0.05＜0.05 4.1±1.9 4.0±2.0 0.229＞0.05 8.0±1.5 11.7±2.9 7.167＜0.05 10.189 13.824＜0.05＜0.05组别 例数 疼痛住院期间 出院后3 个月 t 值 P 值循环系统住院期间 出院后3 个月 t 值 P 值对照组观察组t 值P 值40 40 4.5±2.1 4.4±2.6 0.189＞0.05 8.7±1.8 12.3±2.2 8.010＜0.05 9.603 14.670＜0.05＜0.05 4.3±1.8 4.2±1.6 0.262＞0.05 8.5±1.6 11.8±1.9 8.402＜0.05 11.030 19.351＜0.05＜0.05组别 例数 营养状态入院第1 天 出院时 t 值 P 值身体活动入院第1 天 出院时 t 值 P 值对照组观察组t 值P 值40 40 3.8±1.4 3.9±1.2 0.343＞0.05 7.7±1.5 10.6±2.0 7.336＜0.05 12.021 18.167＜0.05＜0.05 3.6±1.2 4.0±1.4 1.372＞0.05 8.8±1.8 11.4±2.1 5.945＜0.05 15.202 18.543＜0.05＜0.05组别 例数 自我照护住院期间 出院后3 个月 t 值 P 值药物滥用住院期间 出院后3 个月 t 值 P 值对照组观察组t 值P 值40 40 3.9±1.3 4.0±1.5 0.331＞0.05 9.0±1.7 11.9±2.0 6.987＜0.05 15.071 19.985＜0.05＜0.05 4.2±1.5 4.4±1.4 0.616＞0.05 9.1±1.6 12.0±2.1 6.947＜0.05 14.130 19.044＜0.05＜0.05

2.3 两组患者出院时、 出院后3 个月生活质量评分的比较

出院时，两组患者的临床症状、身体活动和情感状态评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；出院后3个月，两组患者的临床症状、身体活动和情感状态评分均低于本组出院时，差异有统计学意义（P＜0.05）；出院后3 个月，观察组患者的临床症状、身体活动和情感状态评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者出院时、出院后3 个月生活质量评分的比较（分，±s）

表3 两组患者出院时、出院后3 个月生活质量评分的比较（分，±s）

组别 例数 临床症状出院时 出院后3 个月 t 值 P 值身体活动出院时 出院后3 个月 t 值 P 值情感状态出院时 出院后3 个月 t 值 P 值对照组观察组t 值P 值40 40 78.2±11.4 79.7±12.3 0.565＞0.05 60.6±9.8 48.7±5.8 6.609＜0.05 7.404 14.417＜0.05＜0.05 75.3±10.6 74.7±9.8 0.263＞0.05 58.7±9.0 47.2±5.5 6.896＜0.05 7.550 15.476＜0.05＜0.05 77.6±9.9 76.7±9.4 0.417＞0.05 52.4±6.8 43.1±4.8 7.067＜0.05 13.270 20.133＜0.05＜0.05

3 讨论

随着现代医学的不断发展， 对于多因素的整体性医学模式越来越重视， 提出了生物-心理-社会三个方面共同作用的模式，即奥马哈系统，其主要以患者作为中心，更加重视为患者和家属提供全面的、系统性的护理， 从而让护理最大限度地满足个体化需求，进而调动有利的社会资源和家庭资源，改善治疗效果[6-7]。 慢性心力衰竭患者有其特有的病情特点，需要护理过程中，制定更加详细的计划，从患者和家庭各个方面进行综合性考虑， 结合疾病的病理学特点，发生发展规律，采取针对性、动态性的干预措施[8-9]。奥马哈系统可以促使医护人员更加科学地评估患者护理问题， 确定干预措施和出院后3 个月的评价指标，进而为指导慢性心力衰竭患者护理服务提供可靠的理论依据[10-11]。

本研究结果显示，出院后3 个月，对照组患者的社会心理领域、生理领域、健康相关行为领域护理问题发生率均高于本组住院期间， 差异有统计学意义（P＜0.05）；出院后3 个月，观察组患者的社会心理领域、生理领域、健康相关行为领域护理问题发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 出院时，两组患者的精神状态、呼吸状态、疼痛、循环系统、营养状态、身体活动、自我照护、药物滥用护理问题评分均高于本组入院第1 天，差异有统计学意义（P＜0.05）；出院时，观察组患者的精神状态、呼吸状态、疼痛、循环系统、营养状态、身体活动、自我照护、药物滥用护理问题评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 出院后3 个月，两组患者的临床症状、身体活动和情感状态评分均低于本组出院时，差异有统计学意义（P＜0.05）；出院后3 个月，观察组患者的临床症状、身体活动和情感状态评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示患者环境领域护理问题在不同时期的变化不是十分明显，而将奥马哈系统应用于慢性心力衰竭患者后，患者的社会心理领域、生理领域、健康相关行为领域护理问题的发生比例明显降低[12-13]。慢性心力衰竭的患者由于病情反复迁延，患者过度担心自己的病情，同时心功能水平下降，社会交往也明显减少，通过针对性地观察患者心理变化，帮助和鼓励患者加强社会交流和沟通， 建立起正确面对病情的自信心和良好的人际关系[14-15]。 生理领域中的问题属于客观性指标， 患者很多均有心衰的各类症状，一旦出现，就会影响患者的生理健康，如果患者注意日常控制心血管疾病的诱发因素， 患者的病情也会有明显的改善和好转。 以患者为中心，让患者适当的休息和科学的运动，最大限度地恢复生理健康状态[16-18]。 和健康状态及预防疾病有关联性的行为又被称为健康相关行为，有效的奥马哈系统可以更好地强化医护人员的健康教育，帮助患者加深了解自身康复状态。本研究中，患者的精神状态、呼吸状态、疼痛、循环系统、营养状态、身体活动、自我照护、药物滥用是健康相关行为领域中多发性的护理问题，奥马哈系统在患者中实施后，可以帮助患者建立科学的康复训练习惯，改善患者的精神状态和机体营养状态，更好地学会自我照护，提高用药的依从性，在一定程度上巩固了治疗效果。 患者出院后，以电话随访和微信随访的形式，将专业性的护理措施贯彻到底，督促患者本人和患者家属，遵照医嘱服药，保持健康良好的生活习惯和饮食习惯，调整心理状态，促进临床症状、身体活动和情感状态向好的方面发展，进而提高患者的日常生活质量，减少病情对于患者正常生活的影响。

综上所述，奥马哈系统的护理措施，可以对慢性心力衰竭患者的护理问题进行科学性的评估，采取有效的护理干预，提高患者生活质量。