扁桃体全切除与部分切除术治疗儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的效果比较

应炳泉 王 彤 龙丰云 彭 新

1.江西省儿童医院耳鼻咽喉科，江西南昌 330006；2.江苏省苏北人民医院麻醉科，江苏扬州 225001

儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是一种危害儿童健康的常见病，表现为张口呼吸、打鼾等症状，可引发儿童注意力不集中、记忆力差、生长发育迟缓等问题，若不及时治疗或不合理治疗，可引发儿童出现心功能不全、呼吸衰竭，对儿童身心发育存在一定影响[1-2]。 OSAHS 主要由扁桃体及腺样体肥大引发，导致气道梗阻及通气障碍，可通过睡眠监测明确诊断。 目前，首选治疗手段是手术切除扁桃体及腺样体， 对于扁桃体的切除有全切和部分切除两种选择。扁桃体全切除（total tonsillectomy，TE）相较于部分切除手术（partial tonsillectomy，TT）存在更高风险，如术中出血多，损伤周围血管和组织概率高，术后疼痛影响进食、术后出血和感染等[3]。 近年来，TT 在临床上广泛应用，因其具有恢复快、术后出血概率低等优点，逐渐被家属所接受。 鉴于此，本研究回顾性分析江西省儿童医院收治的200 例OSAHS 患儿的临床资料，分别采取TT 术与TE 术并观察手术效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2021年1月至6月江西省儿童医院收治的200 例OSAHS 患儿的临床资料， 按照不同的手术方式分为对照组（n=140 例）和观察组（n=60 例）。对照组中，男65 例，女75 例；年龄2～10 岁，平均（6.28±1.24）岁；病程1 个月～3年，平均（1.51±0.37）年。 观察组中，男32 例，女28 例；年龄1～11 岁，平均（5.98±1.05）岁；病程1 个月～4年，平均（1.71±0.42）年。 两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经江西省儿童医院伦理委员会审核批准，所有家属均知晓治疗相关内容。纳入标准：①依从性较好，无沟通障碍；②符合《儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征》[4]中的标准。 排除标准：①手术禁忌者；②存在反复咽痛者；③凝血功能严重异常者；④并发血液、心脏等全身疾病。

1.2 方法

两组患儿由同一组外科医生进行手术， 平仰位，经口置入davis 开口器，巡回护士调节无影灯，暴露扁桃体，若存在扁桃体过度肥大，导致视野无法在同一位置暴露者，优先暴露一侧扁桃体中上极，随手术进程调整光线保证术野清晰。

对照组在上述基础上采用美国Arthrocare 公司的EN-Tec-Colblator ⅡEIC5847-01 型刀头行低温等离子射频TE 术，选取档位为7 和3，选取抓钳牵拉扁桃体，确认等离子刀为凝切档，距扁桃体组织1～2 mm予等离子刀切开腭舌弓游离缘及部分腭咽弓黏膜，沿着扁桃体被膜外侧与周围间隙分离扁桃体包膜，自上而下游离扁桃体，完整切除扁桃体，分离下极时保留2～3 mm 黏膜便于止血， 切换等离子刀为电凝档后彻底止血创面，若3 档止血效果差时可加大到4 档甚至5 档。

观察组采取TT 术，等离子刀型号选择、扁桃体部分切除与对照组保持一致，沿扁桃体外侧与扁桃体被膜之间进行切割，保留邻近被膜的扁桃体组织（上极和下极均可保留）、 扁桃体切除的纵向创面以及扁桃体包膜的出血点，止血方式与对照组保持一致。两组术后均观察6 周。

1.3 观察指标及评价标准

①手术效果。根据《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南》[5]的标准。痊愈：术后10 d，临床症状基本消失，睡眠呼吸暂停指数（sleep apnea index，AHI）＜1 次/h；显效：上述症状有所好转，AHI 下降≥50%； 有效： 上述症状有所减轻，AHI 下降25%～＜50%；无效：上述症状无明显变化甚至加重，AHI 降低＜25%。②睡眠打鼾。采用特异性生活质量调查表（spe cific quality of life questionnaire，OSA-18）[6]评估，共5个维度，得分为各项目之和，得分越高，表示患儿睡眠质量越差。③比较呼吸暂停指数（apnea index，AH）、低通气指数（hypopnea index，HI）及与呼吸事件相关微觉醒指数（respiratory event related microawakefulness index，MAI）。④血气指标。术后10 d 抽取患儿桡动脉血3 ml，以H1202 型血气分析仪（江苏鸿恩医疗器械有限公司）检测pH 值和动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）。⑤并发症发生率。包括出血、发热、再发上呼吸道感染。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿手术效果的比较

两组的总有效率比较， 差异无统计学意义 （P＞0.05）（表1）。

表1 两组患儿手术效果的比较[n（%）]

2.2 两组患儿手术前后睡眠打鼾评分的比较

术前两组的OSA-18 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后两组的OSA-18 评分低于术前，且观察组OSA-18 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患儿手术前后睡眠打鼾评分的比较（分，±s）

表2 两组患儿手术前后睡眠打鼾评分的比较（分，±s）

注 与本组术前比较，aP＜0.05

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2.3 两组患儿手术前后AHI、HI 及MAI 指数的比较

术前两组的AHI、HI 及MAI 指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后两组的AHI、HI 及MAI 指数低于术前， 且观察组AHI、HI 及MAI 指数低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患儿手术前后AHI、HI 及MAI 指数的比较（±s）

表3 两组患儿手术前后AHI、HI 及MAI 指数的比较（±s）

注 AAI：睡眠呼吸暂停指数；HI：低通气指数；MAI：呼吸事件相关微觉醒指数

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2.4 两组患儿手术前后血气指标的比较

术前两组pH 值、PaO2的比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）；术后两组的pH 值低于术前，PaO2高于术前，且观察组pH 值、PaO2高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患儿手术前后血气指标的比较（±s）

表4 两组患儿手术前后血气指标的比较（±s）

注 与本组术前比较，aP＜0.05；PaO2：动脉血氧分压

组别 例数 pH 值术前 术后PaO2（mmHg）术前 术后观察组对照组t 值P 值60 140 7.58±0.26 7.53±0.24 1.317 0.190 7.39±0.02a 7.31±0.02a 25.923＜0.001 56.25±3.47 55.96±3.54 0.534 0.594 66.95±2.75a 63.27±2.62a 8.968＜0.001

2.5 两组患儿并发症发生率的比较

观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表5）。

表5 两组患儿并发症发生率的比较[n（%）]

3 讨论

OSAHS 是临床较为常见的睡眠障碍疾病， 表现为特征性氧通气不足导致氧化与抗氧化系统平衡障碍、低氧血症，进而损坏机体，影响患儿日常生活。 有资料显示，该病发病率随年龄的增加而呈不断上升趋势[6-7]。 临床多采用低温等离子TE 术，效果显著，但创伤较大，术后易出现出血、疼痛、感染等症状，从而影响手术后恢复效果[8-9]。近年来，随着低温等离子、激光等技术的不断发展，TT 逐渐在临床上应用，可有效解除气道阻塞，恢复通气。 本研究观察组采取低温等离子TT 术，结果显示，观察组手术有效率（96.67%）高于对照组（95.71%），差异无统计学意义（P＞0.05）。 观察组AHI、HI 及MAI 指数优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。与尹国平等[10]研究结果相类似，认为这一手术方案手术效果优于TE 术，能有效降低临床症状，改善睡眠质量。 低温等离子射频手术系统在40～70℃低温下对扁桃体、腺样体进行切割、消融、止血显著，在临床中广泛应用[11]。 由于手术部位较为特殊，且血液多集中在扁桃体被膜外的周围隙中，应用低温等离子TE 术时，若操作不合理易造成血管损伤，引起出血，进而增加手术的危险[12]。 但对患儿行低温等离子TT术时，其操作仅在扁桃体实质中进行，不进入扁桃体周围隙， 进而避免了因误伤大出血造成的风险，同时，单纯的扁桃体肥大组织质地较软，且切割过程中不易出血，因而使手术更简单、安全性更高。 田莉等[13]研究认为，TT 术其热效应低、作用范围局限、对正常组织及肌肉神经组织损伤较小，进而能有效保护咽喉表面黏膜功能。

打鼾是儿童OSAHS 患儿常见症状， 使儿童长期处于缺氧状态，引起白天嗜睡、精神迷离、记忆力衰退及学习下降，若病情长期不能得到有效控制，可导致认知及行为功能异常。 有研究指出，打鼾会影响患儿生长激素分泌异常， 进而影响患儿体格生长发育[14]。因此儿童打鼾的诊断与治疗逐渐受到临床的关注和重视。 本研究结果显示，术后观察组OSA-18 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示采用TT术能有效改善患儿嗜睡症状，与李龙巧等[15]研究结果相类似。 血气指标是反应肺换气功能及pH 平衡状态的有效指标， 其中pH 值表示血液酸碱水平；PaO2高低与呼吸功能相关，当呼吸出现障碍时，PaO2水平下降。本研究结果显示，观察组pH 值、PaO2高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示采用TT 术能有效改善患儿血气指标。

综上所述， 对OSAHS 患儿采用TT 术效果优于TE 术，能有效改善患儿睡眠通气质量，安全性较好，具有较高的临床使用价值，值得推广。