持续质量改进在阴道分娩产妇中的应用效果及对会阴侧切率的影响

陈成杯 马 静 许妙娜

广州医科大学附属第一医院产科产房，广东广州 510000

自然分娩是产妇分娩的常见方式， 可以分为第一、第二、第三产程，通常在第二产程时，产妇会面临激烈的疼痛，导致分娩存在困难[1]。会阴切开术是产科分娩时的常见术式， 其主要目的是扩大阴道出口，防止会阴严重撕裂，从而减少对产妇的影响[2]。但是随着会阴切开术的不断应用以及现代医学的不断发展，有报道指出，会阴切开术存在一定的问题，尤其是不恰当的会阴切开术会增加直肠括约肌损伤，反而会给产妇带来更多、更严重的疼痛[3]。在人性化理念不断深入医学发展的背景下，加强对会阴切开术的改进有着十分重要的意义。 临床医学事业发展中，持续质量改进是提高管理质量的一种手段，其主要目的在于实施改进措施，提高管理质量[4]。 对于产妇分娩而言，在会阴切开术存在自身不足或局限的情况下，有必要加强对持续质量的改进，从而更好地帮助产妇阴道分娩[5]。目前，持续质量改进在降低阴道自然分娩会阴侧切率中的报道并不多见，本研究选取广州医科大学附属第一医院收治的2606 例阴道分娩产妇作为研究对象，旨在探讨持续质量改进在阴道分娩产妇中的应用效果及对产妇会阴侧切率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2019年1月至2020年12月广州医科大学附属第一医院实施持续质量改进前后收治的2606 例阴道分娩产妇作为研究对象。 其中，将2019年1月至12月的1743 例产妇设为对照组， 将2020年1月至12月的863 例产妇设为观察组。 对照组产妇，年龄21～37 岁，平均（27.45±2.30）岁；孕龄37～42 周，平均（39.61±1.27）周；孕次1～4 次，平均（1.45±0.21）次。观察组产妇，年龄22～38 岁，平均（27.52±2.31）岁；孕龄37～41 周，平均（39.54±1.25）周；孕次1～3 次，平均（1.41±0.20）次。 两组产妇的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 本研究经广州医科大学附属第一医院医学伦理委员会审核及同意，产妇及家属均知晓本研究情况并签署知情同意书。

纳入标准：①产妇均具有阴道分娩指征，且均经阴道自然分娩；②产妇产前检查均处于正常状态；③均为足月、单胎、头位妊娠。 排除标准：①合并严重妊娠期合并症者；②不具备顺产指征，需行剖宫产分娩者；③临床资料不完整者。

1.2 方法

对照组产妇采用常规助产干预措施，即实施持续质量改进前。具体内容包括：根据阴道分娩的要求，从第一、第二、第三产程各过程给予助产，如进行健康宣教和心理疏导，缓解产妇的心理压力，实施必要的镇痛处理，以减轻产妇面临的疼痛。

观察组产妇基于常规助产干预措施，额外实施持续质量改进的管理方法， 即实施持续质量改进后，具体包括以下几个方面：①转变助产服务理念。 助产士积极地转变传统的助产服务理念， 以产妇为中心，树立全心全意为产妇服务的意识。组织学成归来的3 名产科专科护士， 利用她们的特长和通过业务学习、教学查房、个案讨论等方式，向助产士介绍会阴侧切率降低的意义和可行性，帮助助产士更好地转变传统观念。 ②年轻助产士培训方式的改变。 以提高助产士的助产技术为目的， 针对不同年资的助产士技术水平，采取“一对一带教”的责任制排班方式，让专科护士、高级责任护士负责初级助产士， 在搭伴排班的方式下，一方面增强了带教助产士的工作责任感，另一方面提高实践操作水平，以便帮助助产护士更好地掌握接生技巧，尽可能地降低会阴侧切率。 ③制定目标的改进。 科室应以助产士的实际工作情况为依据，对方针和目标进行宣传，让每位助产士都能够理解并贯彻目标，为实现目标而努力。④绩效考核制度的改进。根据既有的考核制度，结合持续质量改进的要求，为助产士制定切实可行的绩效考核制度，要求每位助产士对自身接生产妇的会阴侧切情况进行记录，并针对个案进行讨论，最后由护士长进行每个月和每个季度的会阴侧切率总结并分析，同时对于过去一段时间内在降低会阴侧切率方面做的比较突出的助产护士给予表扬和绩效上的奖励； 对会阴侧切率较高的助产士，护士长会逐个和她们谈话，主要目的是查找出根本原因并鼓励其不断持续改进， 最后得到技术的提高，从而有效降低会阴侧切率。 ⑤规范助产士值班制度，建立住院助产士培训制度。 ⑥在人力资源安排上，做到一对一全程陪伴分娩或者导乐分娩，尽量避免一位助产士分管多位产妇。 ⑦调查产妇及家属的满意度。 向产妇及其家属发放问卷调查，分别对服务质量、服务态度、产妇意见和需求等进行调查，并用有效统计方法对收集到的调查表进行满意度分析，同时对制定的目标进行评价，并作为持续质量改进的依据。

1.3 观察指标及评价标准

对两组产妇进行产后第2、14、42 天的随访，记录两组的会阴侧切情况，计算会阴侧切率。 记录两组的会阴切口感染情况，计算会阴切口感染率。 评估两组新生儿不良结局情况， 主要针对分娩引起的不良现象，如头颅血肿、锁骨骨折、新生儿窒息等进行统计，计算新生儿不良结局的总发生率。 调查两组产妇的满意度情况，采用自制的调查表进行评价（经信效度检验Cronbach′s α 系数为0.814），涉及的内容指标包括：服务态度、管理质量、新生儿安全等，总分100 分。≥80 分为满意，60～79 分为基本满意，＜60 分为不满意。 总满意度=（满意+基本满意）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析， 符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组会阴侧切率和会阴伤口感染率的比较

观察组的会阴侧切率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组的会阴伤口感染率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组会阴侧切率和会阴伤口感染率的比较[n（%）]

2.2 两组新生儿不良结局发生情况的比较

两组新生儿不良结局总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组新生儿不良结局发生情况的比较[n（%）]

2.3 两组产妇总满意度的比较

观察组产妇的总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组产妇总满意度的比较[n（%）]

3 讨论

3.1 会阴侧切在产程中的意义和存在的问题

分娩过程中应用会阴侧切术的目的是保护初产妇，避免在经阴道分娩过程中发生Ⅲ度裂伤，缩短产程，在以往分娩手术中，会阴侧切被广泛应用[6]。 会阴侧切是一种助产术，其目的在于减少产妇分娩时的疼痛感，避免新生儿娩出后受到损伤，有利于缩短第二产程[6]。近年来，会阴侧切在妇产科中的发生率逐年上升，越来越多的助产护士在接生的过程中，为了加快产程而选择侧切会阴[7]。 但关于会阴侧切术临床上存在一定争议，部分观点认为会阴侧切会影响女性盆底功能，会阴侧切还有可能损伤会阴部大血管，增加产后出血风险，导致产妇更易发生会阴血肿，同时愈合慢导致手术效果不理想[8]。因此，准确把握会阴侧切的指征，有助于提高产妇产后的生活质量。

3.2 持续质量改进的必要性

常规管理应用在阴道分娩过程中，有其存在的合理性和必要性，也可以起到一定的作用，但是效果往往不是非常理想， 对会阴侧切的减少可能无明显作用[9]。持续质量改进是一种现代化的管理理念，也是一种方式， 是由美国学者从全面质量管理理念上衍生的， 主要是发现管理期间质量控制环节出现的问题，并对其进行分析，提出针对性地解决或应对方案，从而最大限度地改进管理的质量[10-11]。本研究结果显示，观察组实施持续质量改进后，产妇的会阴侧切率低于未实施持续质量改进的对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05），说明持续质量改进的实施，可以减少产妇自然分娩时会阴侧切的发生。 同时，受到助产护士自身观念、助产技术以及产妇自身、胎儿等因素的影响，在自然分娩时普遍会选择会阴侧切，导致会阴侧切的发生率较高[12]。 持续质量改进的应用，针对助产士及技术、产妇及家属、管理、胎儿等方面存在的问题，通过更新助产士的助产管理， 提高助产护士的助产技术，向产妇及家属进行健康宣教，建立完善的值班制度，严格做好产前检查等一系列措施，有助于助产士更加清醒地认识会阴侧切术，并且减少不合理的会阴侧切，而产妇及家属的积极配合，也能够增强产妇的分娩信心， 从而在很大程度上减少会阴侧切的发生，而随之而来的新生儿不良结局也将减少[13-14]。 本研究结果显示，观察组新生儿不良结局率为2.20%，与对照组的2.01%比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表明持续质量改进还能够改善新生儿结局，减少新生儿分娩过程中受损的现象出现。 产妇的满意度至关重要， 若能够在助产管理过程中提升产妇的满意度，则意味着助产技术的可行性较高，也真正做到了以产妇为中心，向产妇提供优质的助产服务[15]。 本研究结果显示，观察组产妇的总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示持续质量改进的实施，对产妇满意度的提升也有着十分积极的作用。持续质量改进应用后，不仅能够降低会阴侧切率，还能够减少新生儿不良结局的发生，而这些均为产妇真正关心的问题，其改善自然而然有利于获得产妇的认可，从而提升产妇的满意度。

综上所述，为了有效降低会阴侧切率，必须在产妇分娩时做好质量管理工作。持续质量改进应用在产妇自然分娩中，可以减少会阴侧切的发生，降低会阴伤口感染率，有利于改善新生儿结局，获得产妇的高度认可，具有较高的应用及推广价值。