孕产妇急救工作小组推荐的分层监护评价系统在重症监护室孕产妇中的应用价值

山 蕾 彭 兰 吴 晓 柴利强

江苏省苏州市立医院产科，江苏苏州 215000

2017年每天约有810 名妇女死于妊娠和分娩相关并发症， 尽管2000—2017年全球孕产妇死亡率下降了38%[1]，但近期发达国家出现了上升趋势[2]，孕产妇危重症的发生率也随之上升[3]。 研究显示，94%的孕产妇死亡发生于中低收入国家[1-2]。加强危重孕产妇管理体系建设，降低可避免的孕产妇死亡和危重症发生的需求日益迫切。

2011年英国皇家妇产学院和皇家麻醉学院成立孕产妇急救工作小组（Maternal Critical Care Working Group，MCCWG） 制定了孕产妇危急重症分层评分系统（level of care，LOC）[4]。早期预警系统（early warning system，EWS）[5]和急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）[6]是两种针对危急重症患者的早期预警系统。 本研究纳入了所有入住重症监护室（intensive care unit，ICU）的孕产妇作为研究对象，应用MCCWGLOC 评价系统进行分层， 分析LOC 各级与特定结局之间的关系， 评估监护级别与APACHE Ⅱ及产科早期预警评分（Obstetric Early Warning Score，OEWS）两个早期预警评分之间的相关性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2015年1月至2018年12月入住苏州市立医院ICU 的363 例妊娠期和产后42 d 以内的孕产妇患者的临床资料。 共有78 413 例孕妇在苏州市立医院分娩，其中ICU 入住率为0.46%。 采用MCCWG-LOC 推荐的分层监护[4]对所有纳入研究的孕产妇进行分组，分为1 级监护组（182 例）、2 级监护组（103 例）和3 级监护组（78 例）。 1 级监护组的年龄为（31.55±5.18）岁，分娩孕龄为（32.55±7.14）周；2 级监护组的年龄为（30.12±5.17）岁，分娩孕龄为（33.22±4.40）周；3 级监护组的年龄为（30.63±4.53）岁，分娩孕龄为（32.43±6.84）周。三组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 纳入标准：从妊娠开始至产后42 d 收入ICU 的所有危重症孕产妇。 排除标准：①年龄＜18 岁；②放弃治疗者；③数据缺失严重者；④入ICU 24 h 内死亡者。 该研究经过相关医学伦理委员会批准，参与研究者均知情同意。 所有数据从电子病历系统和ICU 监护系统中搜集，并由专业人员录入标准化数据表格。搜集的参数包括孕产妇的一般情况、孕产史、既往病史、生命体征、部分实验室指标、住院经过、ICU 并发症和干预措施、母婴结局。 363 例入ICU 孕产妇中， 由于直接产科原因入ICU 孕产妇276 例（76.03%），最常见的原因为妊娠期高血压疾病，其次为产后出血、妊娠期急性脂肪肝和妊娠期高脂血症性胰腺炎； 由于间接产科原因入ICU 孕产妇87 例（23.97%），心血管系统疾病（心肌病、肺动脉高压、心律失常、心内膜炎）为最常见原因。

1.2 研究方法

比较1 级监护组、2 级监护组和3 级监护组孕产妇的APACHE Ⅱ评分、APACHE Ⅱ预测死亡率、OEWS 评分、ICU 住院时间、总住院时间、住院费用、孕产妇死亡和围生儿丢失。 为了进一步研究MCCWGLOC 分层监护评价体系与早期预警评分系统的关系，将研究对象分为两组，其中1、2 级监护组为非重症监护组，3 级监护组为重症监护组。 研究APACHE Ⅱ和OEWS 两个早期预警评分系统对MCCWG-LOC 评价系统中重症监护孕产妇的预测区分能力。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料采用Kolmogorov-Smirov 检验进行正态性检验，符合正态分布的数据用均数±标准差（±s）表示，非正态分布的数据用中位数和四分位数[M（P25，P75）]表示，组间比较采用Kruskal-Wallis H 检验。 计数资料用频数或百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。 根据APACHE Ⅱ与OEWS 的分值和孕产妇接受重症监护的情况绘制受试者工作特征 （receiveroperating char acteristic，ROC）曲线，并计算ROC 曲线下面积（areaunder curve，AUC），评估早期预警评分区分需要重症监护孕产妇的准确性和区分度（discrimination）。 AUC 值不同诊断效能的标准中，AUC=0.5 时没有预测价值，0.5＜AUC≤0.7 时该评分系统有较低预测价值，0.7＜AUC≤0.9 时该评分系统有一定的预测价值，AUC＞0.9 时该评分系统有较高的预测价值；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MCCWG-LOC 和特定妊娠结局的关系

研究期间共发生3 例孕产妇死亡，孕产妇死亡率为3.83/100 000（3/78 413），ICU 孕产妇死亡率为0.83%（3/363）；死亡原因分别为严重产后出血、先天性法洛氏四联症合并重度肺动脉高压、妊娠合并纵隔恶性肿瘤；3 例死亡病例均发生于3 级监护组。3 级监护组的总住院时间、ICU 住院时间长于1、2 级监护组， 围生儿丢失率和住院费用高于1、2 级监护组，孕产妇死亡率高于1 级监护组，差异有统计学意义（P＜0.05）；1 级监护组与2 级监护组的各指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 三组特定妊娠结局的比较

2.2 MCCWG-LOC 和APACHE Ⅱ/OEWS 的相关性

3 级监护组的APACHE Ⅱ评分、APACHE Ⅱ预测死亡率、OEWS 评分高于1、2 级监护组， 差异有统计学意义 （P＜0.05）； 两两比较显示，3 级监护组的OEWS 评分高于1、2 级监护组，2 级监护组的OEWS评分高于1 级监护组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；3 级监护组的APACHE Ⅱ评分和APACHE Ⅱ预测死亡率高于1、2 级监护组，差异有统计学意义（P＜0.05），1 级监护组和2 级监护组的APACHE Ⅱ评分和APACHE Ⅱ预测死亡率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 三组APACHE II/OEWS 的比较[M（P25，P75）]

2.3 APACHE Ⅱ、OEWS 对MCCWG-LOC 评价体系中重症监护孕产妇的预测价值

根据APACHE Ⅱ、OEWS 评分分值和孕产妇接受重症监护的情况绘制ROC 曲线， 两个早期预警系统 的AUC分别为0.808 （95%CI：0.748～0.868）和0.847（95%CI：0.799～0.894），两个早期预警评分系统的ROC AUC 均＞0.7，但OEWS 高于APACHE Ⅱ。

3 讨论

危重孕产妇管理对医疗保健系统和医疗资源的配置利用是一个巨大的挑战。近期众多研究关注于早期识别产科预警信号以提升监护级别[7-9]，但是对于危重孕产妇的监护管理模式的研究相对匮乏。本研究旨在评价MCCWG-LOC 评价体系在ICU 孕产妇中的实际应用价值以及其与早期预警评分系统间的关系，探讨危重孕产妇的整体管理模式。

图1 APACHE Ⅱ/OEWS 评分分值区分孕产妇接受重症监护的ROC 曲线

2011年英国皇家妇产学院和麻醉学院制订MCCWG-LOC[4，10-11]，该小组以重症患者需要提供支持的器官系统数量作为分层的基础，强烈推荐通过分层监护使医师和设备的使用最优化。但是MCCWG 所设计的分层监护评分系统没有特定的预期结局，同时也没有进行临床实际测试，目前并没有国际公认的危重孕产妇分层系统。

目前，普遍使用的EWS[5]和APACHE Ⅱ[6]是两种针对危急重症患者的评分系统， 但前者排除了妊娠，后者是否适用于孕产妇仍有待考证。 2013年英国Carle 等联合重症监护室国家审计和研究中心（Intensive Care National Audit and Research Center，IC NARC）设计了OEWS[7]，该评分系统是迄今唯一的基于大样本研究、由统计学推导，并将孕产妇死亡作为主要结局的产科早期预警评分系统，其在研发机构内部得到认证。

MCCWG-LOC 是一种用于初始分诊的前端监护程序，APACHE Ⅱ和OEWS 则是用于评估死亡风险的后端预测系统，目前鲜有对这两种体系的对照研究。 本研究结果显示， 3 级监护组的APACHE Ⅱ、OEWS 分值高于1、2 级监护组， 差异有统计学意义（P＜0.05）， 提示MCCWG-LOC 与全球应用最广泛的两种危重症预测评分系统具有直接相关性。MCCWGLOC 各监护级别的OEWS 评分分值与OEWS 原始研究中的风险分层结果高度一致， 体现了MCCWGLOC 评价体系对疾病严重程度的良好鉴别能力。本研究中，3 例死亡孕产妇均发生在3 级监护组，ICU 孕产妇死亡率为0.83%（3/363），APACHE Ⅱ预测死亡率中值为6.36%， 与既往研究相一致，APACHE Ⅱ仍高估了孕产妇死亡率[12-13]。由于产妇死亡为罕见事件，相较于OEWS 和APACHE Ⅱ这两种以死亡为研究终点的预测评分系统，MCCWG-LOC 以需要提供支持的器官系统数量为基础分层系统，更适用于孕产妇重症患者的临床监护。 本研究还显示， 3 级监护组的总住院时间、ICU 住院时间长于1、2 级监护组， 住院费用高于1、2 级监护组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示监护级别越高，疾病的严重程度越高。 本研究提示MCCWG-LOC 可以客观准确地反映疾病的严重程度，相较于繁复的预警评分系统， 该系统更简单直接，具有实操性，利于临床推广。

2011年WHO 对孕产妇危重症进行了新的定义，包括6 种特定疾病、4 项治疗措施和7 个器官功能支持，后者对孕产妇有生命威胁[14]，而MCCWG-LOC 中3 级监护组的干预措施均囊括后者，实际上是排除了特定疾病后真正意义上的产科危重症。 本研究显示，APACHE Ⅱ和OEWS 两个早期预警评分系统对重症监护都具有一定程度的区分能力， 两者的ROC AUC分别为0.808（95%CI：0.748～0.868）和0.847（95%CI：0.799～0.894）， 提示MCCWG-LOC 分层 的准确性。APACHE Ⅱ在普通ICU 和外科患者中的应用价值已得到普遍确认，但是否适用于产科危重症仍有待于进一步研究[15-17]。INCAR-OEWS 是目前唯一有统计学推导且通过研究者内部确认的产科早期预警评分系统，在本研究中，对需要重症监护的孕产妇显示了良好的区分能力， 相较于APACHE Ⅱ更适用于产科危重症患者。 既往研究显示，INCAR-OEWS 更适用于直接产科原因（例如子痫前期、严重产后出血）入ICU 的孕产妇[18-19]，今后可进一步根据入ICU 疾病谱归类，更深入地开展研究。

MCCWG-LOC 设计之初排除了对胎儿的评估。在本次队列研究中强调了上述问题，本研究中超过一半的ICU 患者在此期间分娩，其中61.98%（225/363）为早产儿，围生儿丢失率为6.34%（23/363）。3 级监护组围生儿丢失率高于1、2 级监护组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示监护级别越高，围生儿的不良结局发生率越高。 今后的研究中，需要兼顾母婴双方的监护和管理。

本研究存在以下不足之处：①本研究为回顾性研究， 这可能导致某些数据准确性错误和数据缺失；鉴于本次研究样本量相对较大，且所有数据都由ICU 监护系统导出， 在一定程度上降低了对统计结果的影响。 ②本研究为单中心研究，且本院产科设有独立产科ICU， 纳入所有MCCWG-LOC 各监护级别的孕妇和产妇，保证了研究结果的可靠，但也因此无法在级别较低的母婴保健机构开展类似的研究。③本研究最终也无法确定究竟哪一级别的监护无需进入ICU 监护管理，部分仅仅是为了控制血压或进行血流动力学监测的孕妇是否可以在非ICU 进行管理。本研究的目的是在于评估MCCWG-LOC 分层监护体系在ICU 孕产妇中的应用价值，今后可采用此评价体系前瞻性对普遍孕产妇进行分层监护研究，在保障母婴安全的前提下，实现医疗资源的优化利用。

综上所述， 本研究证实尽管MCCWG-LOC 评价体系是基于临床经验的专家共识，但其划分的监护级别与疾病严重程度直接相关，同时与临床广泛确认和应用的早期预警评分系统高度吻合。应用这一简单的基于器官支持为基础的评价体系，可以对产科重症患者进行分层监护。 今后在产科重症的管理方面，可以两者相结合，形成早期预警-分层监护-分层施治的一体化管理模式。