女性压力性尿失禁的研究进展

赵桂君 鞠 蕊 汪红英

1.北京市垂杨柳医院妇产科，北京 100022；2.首都医科大学附属北京妇产医院/北京妇幼保健院研究型病房，北京 100026

尿失禁影响着全世界2 亿人，对生活质量有重大影响，具有复杂病因和多种临床类型[1]。压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI） 是其中最常见的尿失禁类型，备受关注。 SUI 的定义是在用力打喷嚏或咳嗽时非自愿的尿丢失，不自觉的漏尿[2]。由于尿失禁现象经常被认为是随年龄增大盆底肌肉松弛所导致的，当属正常现象，因此全球内此疾病患者主动就诊率偏低，有资料显示，在发展中国家此类疾病就诊率为0.38%～27.00%[3]。因而加强临床医生对此疾病的重视以及向民众普及此疾病的专业知识显得尤为重要。

1 女性SUI 的流行病学特征

SUI 的发病率在各国都有调查研究，葡萄牙一项回顾性分析显示SUI 的患病率为21.4%[4]， 美国一个具有全国代表性的大型样本， 分析了参与2005—2016年国家健康和营养检查调查的15 003 名女性数据，SUI 的患病率为26%，在40～59 岁的女性中最高，30%报告有中度或重度症状，在年龄较大的女性中比年轻女性更常见[5]。 2009年意大利对1346 名妇女进行调查，尿失禁的患病率为13.6%[6]。2014年瑞典的一项关于未产女性尿失禁患病的研究，9197 例25～64岁的未产女性中，单纯压力性尿失禁的女性患病率从5.2%逐渐增加到7.9%，45～54 岁达到患病高峰[7]。 一项德国调查显示[8]女性压力性尿失禁是德国的一个常见问题，约有500 万女性出现尿失禁症状。 2020年约旦一项对500 名年龄＞20 岁的约旦女性进行了SUI的患病率和影响相关研究， 采用自填问卷收集数据，研究显示47%报告有轻度症状，37%报告有中度症状，16%报告有严重症状[9]。 由北京协和医院牵头的一项18 992 例多区域的横断面调查，发现SUI 在我国女性中发生率为18.9%，并随年龄增加而增加，50～59 岁是SUI 患病的高峰年龄，城市患病率（16.4%）低于农村（21.4%），就诊率不超过25%[10]。 2014年我国湖北省对1519 例45～60 岁的围绝经期女性采用横断面调查，单因素和多因素logistics 回归分析显示，SUI 的发病率33.2%，高于其他类型的尿失禁[11]。

2 SUI 的病因

1994年，Delancey 提出“吊床”假说，指出尿道由其下方的筋膜所支撑，筋膜还连接了阴道内的肌肉纤维及结缔组织，使尿道保持闭合状态。 它们与尿道内括约肌一同起作用，即使在膀胱内压力增加时，也能有效地闭合尿道并防止尿液的不自主溢出。影响女性SUI 的因素很多， 常见有尿道内括约肌功能障碍，盆底肌肉、筋膜及韧带松弛和尿道高活动性等，尿道内括约肌功能障碍（intrinsic sphincter deficiency，ISD）可同时伴或不伴尿道高活动性。

引起以上器官功能障碍的原因主要有：①位于胸椎和腰椎的交感神经支配的区域受疫病的影响而引起ISD，如：位于该神经区域的先天性疾病、肿瘤、周围神经病变和可导致系统性肌肉萎缩的疾病；②分娩、泌尿生殖外科手术、刨伤等可能损伤内括约肌及其支配的交感神经而引起ISD 的发生。 同时，盆底肌肉、结缔组织和神经构成一个平衡系统，盆底的支撑结构出现损伤或缺陷也是导致SUI 的主要因素。有文献表明，约40%的晚期盆腔器官脱垂的女性在矫正盆腔器官脱垂手术后会出现SUI[13]。 分娩引起的创伤是SUI 最重要的危险因素之一。 阴道分娩增加了新发性尿失禁。 Dinc[14]做了一项横向和描述性的研究，在2013年4月至12月共对750 名孕妇进行了尿失禁投诉问卷调查，结果显示怀孕期间尿失禁的患病率为300/750 （40%），SUI 是怀孕期间最常见的尿失禁类型。 一项包括73 010 名参与者的meta 分析，旨在全面、 系统地分析各种危险因素与产后SUI 的关系，结果表明经阴道分娩、高龄妊娠、高龄产妇体重指数（body mass index，BMI）、孕期超重、当前BMI、糖尿病、会阴切开、产钳分娩、妊娠尿失禁、妊娠SUI、产前尿失禁、产后早期尿失禁等12 个因素是产后SUI 的危险因素。 并指出，择期剖宫产术是保护因素[15]。 ③高龄、雌激素缺乏会导致尿道平滑肌及横纹肌数量减少，泌尿生殖道疏松结缔组织萎缩，导致ISD 的发生；同时也导致盆底支撑结构的异常而发生SUI[16]。 ④放射治疗等也是导致尿道内括约肌功能不全的病因[17]。 ⑤肥胖患者腹内压力和膀胱压力增高，也是SUI 发生的危险因素。 减肥是改善肥胖女性SUI 的主要方式，肥胖女性通过减轻体重后可以有效改善SUI[18]；另外，长期的重体力劳动、慢性阻塞性肺部疾病及便秘等情况会造成盆底支撑结构功能障碍，引起SUI 的发生。 使得腹腔内压增加时本该闭合的尿道向下移动，导致尿道内压低于膀胱内压，从而导致尿液漏出[19]。 ⑥很多研究都支持子宫切除是尿失禁发生的独立危险因素，分析原因可能与全子宫切除时术者更倾向于做阴道顶端悬吊，此外，经阴道子宫切除术者较经腹子宫切除术者发生率高[20]，分析原因可能与经阴道手术神经损伤更多有关。 来自德黑兰的一项病例对照研究显示，子宫切除术患者更有可能患更严重的SUI[21]。 Skorupska[22]认为子宫切除术是尿失禁发展的危险因素，但术后尿失禁的发生与手术类型无关。 还有文献显示[23]，次全切除术后尿失禁的发生率高于全子宫切除术。⑦某些药物可能影响膀胱和尿道的功能， 导致尿失禁。 这些药物包括精神类药物、麻醉镇痛药、利尿剂、抗组胺剂、α-肾上腺素能阻断剂、 抗胆碱能药物等。隐匿性SUI 的病因尚不清楚， 在多变量回归分析中，年龄和膀胱膨出类型与隐匿性SUI 显著相关。膀胱膨出类型影响隐匿性SUI 的风险，Ⅲ型（膀胱膨出伴完整膀胱后角）与隐匿性SUI 有关[24]。

3 女性SUI 的治疗

3.1 非手术治疗

非手术治疗对轻中度SUI、年轻患者及产后SUI的效果较好，也可作为手术治疗SUI 的辅助方法。 适合年龄大，合并症多，不能耐受手术的患者。非手术治疗方法主要包括：生活方式干预、盆底肌肉锻炼、盆底肌电刺激、佩戴子宫托和药物治疗等方法。

3.1.1 生活方式干预 干预指导患者的生活方式，包括：积极减重优化BMI、戒烟、不饮用含咖啡因饮料、避免重体力劳动、 避免有可能增加腹压的体育活动。同时，对慢性咳嗽、便秘等原发疾病进行积极的治疗。

3.1.2 盆底肌肉锻炼 1948年由德国医生Arnold Kegel提出盆底肌肉锻炼（pelvlc floor muscle training，PFMT），又称凯格尔运动（Kegel exercise），目前仍然是SUI 最常用和效果较好的治疗方法。 可用于分娩后预防SUI的发生，产后盆底肌训练可降低产后6 个月尿失禁及相关并发症发生率，增强肌肉力量和耐力[25]。 也适用盆腔器官脱垂定量分析法（pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q）分期Ⅰ度和Ⅱ度的盆腔脏器脱垂者。在临床运用中，可以指导患者自身进行实施，也可以通过阴道哑铃和生物反馈辅助进行。 理论上，训练强度和治疗效果正相关，但高强度的训练会降低患者的依从性，因此在专业人员的指导下，制定适当的训练强度，治疗效果会更好。 一项以评估PFMT 效果的随机对照试验[26]，纳入了年龄＞18 岁的293 名女性女性，接受PFMT 治疗， 通过尿垫试验对其效果进行评估，meta 分析显示，PFMT 可减少患SUI 女性的尿失量。一项随机对照单盲试验提示以家庭为基础的PFMT是一种有效的治疗方法，可减轻SUI 妇女的症状严重程度和改善生活质量[27]。

3.1.3 盆底肌电刺激 盆底肌电刺激是通过电极有规律的刺激兴奋阴部神经或盆底肌肉群，增强盆底肌本身本体感觉和肌力，加强尿道括约肌收缩，促进盆底神经及肌肉正常活动，改善盆底肌肉组织及尿道固有括约肌的功能，增强患者的尿控能力。对于无法正确、有效进行PFMT 的患者能提供有效帮助。肌电生物反馈可作为盆底肌训练的辅助手段，使患者了解盆底锻炼的正确性。盆底肌电刺激联合PFMT 治疗性SUI 更有效。

3.1.4 佩戴子宫托 子宫托仍是合并子宫脱垂的非手术治疗的一线治疗方法，患者能够自己操作，适合全身状况不适宜做手术，妊娠期和产后的患者。 子宫托能为尿道、阴道和膀胱颈提供不同程度的支撑，增加尿道的最大闭合压，改善SUI 的症状，是一种有效和可逆的选择。 准确测定阴道的长度和宽度，选择合适的型号，对治疗效果非常重要。

3.1.5 药物治疗 目前世界范围尚缺乏公认的对治疗SUI 有效而无不良反应的药物。 常用的有α-肾上腺素能激动剂和雌激素。 α-肾上腺素能激动剂可以刺激尿道和膀胱颈部的平滑肌收缩，增加尿道关闭的压力，改善控尿能力。 常用药物米多君，甲氯明等。 雌激素能促进尿道粘膜，粘膜下血管层及结缔组织增生，通过作用于泌尿生殖道组织中的雌激素受体来提高尿道的主动张力。雌激素水平下降或雌激素受体数量减少使盆底支持结构张力下降，绝经后女性由于雌激素的下降，SUI 患病率明显提高。 故在围绝经期，对适宜人群及早进行绝经激素替代治疗是减少SUI 的有效方法。随着越来越多更年期专科门诊的开展，人们对绝经激素治疗的接受，SUI 的防治会得到很大的提高。

3.2 手术治疗

如果保守治疗SUI 失败， 手术是必要的，SUI 的手术方式较多。 目前认为SUI 手术适应证包括:康复治疗失败、不接受康复治疗、中重度SUI 患者。建议完成生育后选择手术治疗[28]。

3.2.1 手术方式

3.2.1.1 阴道前壁修补术 1913年Kelly 首次介绍了阴道前壁修补术（Kelly operation），通过水平褥式缝合膀胱颈下面的组织，提高膀胱颈解剖位置，收紧膀胱尿道内括约肌， 改变阴道前壁支撑弱的状态。 1937年Kenedy 在Kelly 手术的基础上又提出了尿道下筋膜折叠缝合术。 Glazener[29]报道了阴道前壁修补术治疗女性SUI 的一项研究， 指出术后1年失败率为29%，1～5年及以后失败率为38%，失败率比较高。 阴道前壁修补术和尿道下筋膜折叠缝合术目前不是SUI 首选的治疗措施。

3.2.1.2 膀胱尿道悬吊术 膀胱尿道悬吊术术式主要有尿道筋膜-耻骨后固定术（MMK 术）和阴道侧旁Cooper 韧带悬吊术（Burch 术）等。MMK 术可通过开腹或腹腔镜下分离暴露耻骨后间隙，以耻骨联合软骨和骨膜作为其支撑点，缝合固定尿道筋膜，达到恢复其膀胱颈解剖位置；Burch 术经耻骨后将膀胱颈及近端尿道两侧的阴道旁筋膜用缝线悬吊于Cooper′s 韧带，它支持尿道也能矫正膀胱膨出，有开腹及腹腔镜两种途径完成。 腹腔镜下Burch 术治疗SUI 由于方法缝合困难应由有经验的内镜医生在综合医院施行。 具体来说，当阴道通路受限、 同时进行腹腔内手术或补片不足时，应考虑Burch 手术。 随着微创机器人手术在泌尿妇科领域越来越流行。 机器人辅助Burch 尿道固定术是治疗SUI 的一种可行选择[30]。 Burch 术最常见的并发症为膀胱损伤、排尿困难及膀胱阴道瘘等。

3.2.1.3 无张力尿道中段悬吊术 尿道中段悬吊带术（mid-urethral sling，MUS） 是较为公认的一线治疗方法，利用人造网带置于尿道中段，类似于耻骨尿道韧带的支撑机制，加强耻骨韧带功能，增强尿道下阴道壁“吊床”作用。主要包括经耻骨后无张力尿道中段悬吊带术（tension free vaginal tape，TVT）、经闭孔尿道中段悬吊带术（TVT obturator，TVT-O）和经闭孔悬吊带术（transobturator tape，TOT）3 种术式为主。 近年还报道了第3 代阴道单切口微小MUS 的临床效果。 尿道中段悬吊术在治疗女性内括约肌缺乏相关的SUI 方面是有效的， 对女性的健康护理是一个积极的贡献。耻骨后入路与经闭孔入路相比，主观治愈率更高。 这两种方法都提高了整体生活质量[31]。 经闭孔路径阴道无张力MUS 治疗效果与耻骨后路径相似。 一项纳入157 例的前瞻性研究显示，TOT 手术显著改善了SUI患者及其配偶的性功能[32]。经闭孔路径术后尿道梗阻和尿潴留等并发症发生率较低， 但术后可发生腿疼等并发症[33]。美国一项分析认为中尿道悬吊术是最有效的SUI 治疗方法，也是唯一具有成本效益的手术选择[34]。 为了系统评价TVT、TOT 和TVT-O 治疗SUI 的安全性和有效性， 有研究共纳入22 项试验， 涉及3709 名患者， 显示TVT 的客观治愈率优于TOT 和TVT-O，TVT 组术后大腿/腹股沟疼痛的发生率低于TOT 组和TVT-O 组， 但排尿困难和下尿路感染的风险更高[35]。

3.2.1.4 经阴道耻骨上膀胱颈吊带术 经阴道耻骨上膀胱颈吊带术（pubovaginal slings，PVS）通过将放在近端尿道或膀胱颈下的自体悬吊材料固定到腹直肌筋膜上，常用的悬吊材料有腹直肌筋膜和阔筋膜，两组自体材料治疗有效率相当。PVS 一直是SUI 治疗的主要手段，经受住了时间的考验，并在SUI 治疗设备中保持了100年的地位[36]。

3.2.1.5 人工尿道括约肌 1972年Brantley Scott 首次使用人工尿道括约肌（artificial urinary sphincter，AUS）为患者治疗尿失禁。该术式主要使用尿道袖套装置置于膀胱颈尿道周围，发挥括约肌功能。 AUS 置入的手术方法有经阴道、经腹部和经腹腔镜3 种路径，路径的选择应个体化处理，但已不作为女性SUI 的一线治疗方法。

3.2.1.6 注射治疗 ISD 是注射治疗的主要适应症，注射治疗对其他原因的SUI 也有一定的作用。注射材料临床上胶原的应用最为广泛。 注射治疗具有操作简便、可反复操作等优点，但有无菌脓肿和肉芽肿异物形成等并发症，已不作为首选治疗。 干细胞相对于填充剂是一种较理想的注射材料，干细胞有定位和再生身体受伤组织的能力，可以分化成各种细胞类型的组织，直接作用于损伤的组织，具有恢复和维持正常功能的能力。干细胞治疗已经在动物模型和临床试验中进行了测试，显示了其恢复尿道括约肌功能的潜力[37]。体干细胞是目前应用于SUI 治疗的唯一干细胞类型。干细胞治疗SUI 短期疗效较好，但也存在移植后部分坏死、促进肿瘤转移等缺点。 我国的干细胞在SUI 的临床治疗上尚在进一步探索中。

3.2.2 SUI 的术后复发

术后无漏尿状态一段时间后再次出现尿失禁症状，称为复发性尿失禁（recurrent urinary incontinence，RUI）[38]。不同手术方式引起SUI 复发风险不同。其次，手术材料也与SUI 术后复发有关。 合成材料较生物材料不易降解， 具备更好的机械强度及更强的持久性，远期复发风险小，但如因吊带过紧或侵蚀也可发生RUI[39]。另一个常见的术后复发原因是术者操作不熟练，手术方式欠缺、术后护理不到位等。 术后对患者的指导宣教要及时到位， 患者术后不应过早或过度使用腹压。 为了解RUI 患者对治疗偏好的看法及英国专家对不同治疗方案的治疗偏好和均衡性的看法， 英国一项收到256 份调查回复显示泌尿妇科医生更有可能提供盆底锻炼， 外科医生对复发性SUI的首选治疗方案没有共识， 个人经验和培训主导决策。 对于患者来说，他们更喜欢重复MUT 而不是其他选择[40]。

4 小结

女性SUI 是目前老龄化社会的严重问题，应当引起全社会的重视，未来的研究方向可能会越来越多地以一级预防为目标。通过加强宣传，从病因上入手，结合患者的具体情况，制定合理的治疗方案，尽可能提高这部分患者的生活质量是目标。 同时，对于妇科盆底泌尿专业医生应要求与时俱进，广泛开展业务学习与交流，掌握新进展、提高手术技巧、积极开展科研，以期为患者提供更加优质的服务。