磁波刀联合左炔诺孕酮宫内节育系统治疗子宫腺肌病的临床效果

庞卓超 游哲辉 周守国 黄耀渠 王 娟 麦结明

1.广州中医药大学附属佛山医院妇科，广东广州 528000；2.广州中医药大学附属佛山医院放射科，广东广州 528000

子宫腺肌病在临床较为常见， 主要由子宫内膜腺体及间质入侵子宫肌层，是一种良性浸润性疾病，患者常伴有月经不调、子宫增大、痛经等症状，对患者健康造成较大威胁[1]。 子宫腺肌病虽不属于恶性疾病，但存在类似恶性病变的生物学行为，高发于育龄期妇女，治疗不及时会影响患者生育能力，降低生活质量[2-3]。随着生活压力增加以及生活方式改变，子宫腺肌病的发病率越来越高， 积极采取针对性治疗至关重要。 近些年外科技术不断发展，磁波刀逐渐用于临床，可通过磁共振引导聚集超声进行治疗，并结合高强度聚焦超声、 磁共振实时测温两种高端技术，能够精准消融，达到治疗效果，但单纯手术治疗后易复发[4]。 左炔诺孕酮宫内节育系统是一种新型的宫内节育器，能够持续释放左炔诺孕酮，控制异位组织增生。 鉴于此，本研究进一步探讨磁波刀联合左炔诺孕酮宫内节育系统治疗对子宫腺肌病患者糖类抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）、月经情况的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2021年3月广州中医药大学附属佛山医院收治的84 例子宫腺肌病患者为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察，每组各42 例。观察组中，年龄25～53 岁，平均（34.79±3.58）岁；体重42～71 kg，平均（56.32±3.78）kg；病程1～5年，平均（3.64±0.71）年。 对照组中，年龄25～54 岁，平均（34.35±3.62）岁；体重42～73 kg，平均（57.09±3.94）kg；病程1～5年，平均（3.72±0.79）年。 两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准

纳入标准： ①所有患者经阴道超声检查确诊；②均伴有不同程度的月经紊乱、痛经等症状；③耐受本研究治疗方案；④患者自愿签署知情同意书。 排除标准：①重要脏器功能衰竭者；②合并恶性肿瘤者；③既往有盆腔、下腹部手术史；④存在视听障碍或精神疾病者。

1.3 方法

对照组采用宫腔内放置左炔诺孕酮宫内节育系统（商品名：曼月乐，Bayer Yakuhin, Ltd，批准文号：H20140238，生产批号：20190403）治疗，于月经来潮第5～7 d，置入宫腔。

观察组患者在磁波刀治疗后再放置左炔诺孕酮宫内节育系统治疗，采用Discovery 750W 3.0T MRI 仪（美国GE 公司） 进行评估引导， 和磁波刀治疗系统（以色列InSightec 公司，型号：ExAblate 2100）进行治疗。术前对病灶位置进行确定，消毒声通道区域皮肤，并进行脱气脱脂处理，手术前一天进行导泄，术日晨起对肠道使用磷酸钠盐灌肠液灌肠， 充分做好肠道准备。 入室后，协助患者取俯卧位，实施强化镇静麻醉，置入导尿管，首先将患者矢状位、横轴位和冠状位T2WI（TR/TE 5750 ms/85.46 ms，层厚5 mm，间隔1 mm）图像导入操作工作站，设置腹壁皮肤标记线、肠管保护、骶骨保护、耻骨保护、运动检测等，并规划需要治疗的病灶区域，进行能量校正后，由电脑自动规划治疗的靶点；治疗医师逐点进行治疗，并根据情况调整靶点的位置、大小、能量等，以保障治疗的安全性和预期消融效果。治疗期间医师通过动态解剖图和温度图，实时观察声通路中主要结构和病灶的温度变化。 患者全程保持清醒并手持停止按钮，不适时可主动终止治疗过程治疗。结束后静脉注射钆特酸葡胺进行增强扫描，不强化区域定义为非灌注区。 于磁波刀治疗后3 个月，月经来潮第5～7 d，放置左炔诺孕酮宫内节育系统。

1.4 观察指标及评价标准

分别于治疗前、治疗3 个月后，比较两组CA125、抗子宫内膜抗体（anti-endometrial antibody，EMAb）、月经情况。 ①分别取两组患者4 ml 空腹静脉血，使用AU-8600 型全自动生化仪， 采用发光免疫法检测CA125、EMAb。 ②月经情况：比较两组患者月经量、月经天数及疼痛评分，月经量使用称重法计算，出血量=（卫生巾使用后重量-卫生巾使用前重量）×1.05；使用视觉模拟评分法（visual analogue scales，VAS）[5]评估两组疼痛程度，将标有0～10 刻度的直尺背对患者，让患者根据自身感受进行标记，总分10 分，分值越高疼痛越明显。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后CA125、EMAb 的比较

两组患者治疗前CA125、EMAb 水平比较， 差异无统计学意义 （P＞0.05）； 两组治疗后CA125、EMAb水平均低于本组治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者治疗前后CA125、EMAb 的比较（±s）

表1 两组患者治疗前后CA125、EMAb 的比较（±s）

组别 CA125（mg/L）治疗前 治疗后 t 值 P 值EMAb（ng/L）治疗前 治疗后 t 值 P 值对照组（n=42）观察组（n=42）t 值P 值111.28±19.75 111.76±19.53 0.112 0.911 59.86±14.54 41.57±10.24 6.665＜0.001 13.588 20.628＜0.001＜0.001 609.64±73.22 610.91±73.83 0.079 0.937 275.12±33.85 226.63±23.91 7.583＜0.001 26.876 32.091＜0.001＜0.001

2.2 两组患者治疗前后月经相关指标的比较

两组患者治疗前月经量、月经天数及疼痛评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后的月经量少于治疗前，月经天数短于治疗前，疼痛评分低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗后月经量少于对照组，月经天数短于对照组，疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者治疗前后月经相关指标的比较（±s）

表2 两组患者治疗前后月经相关指标的比较（±s）

注 与本组治疗前比较，P＜0.05

组别 月经量（ml）治疗前 治疗后月经天数（d）治疗前 治疗后疼痛评分（分）治疗前 治疗后对照组（n=42）观察组（n=42）t 值P 值65.34±5.12 65.73±5.39 0.340 0.735 50.34±3.58a 40.15±3.21a 13.734＜0.001 10.54±2.07 10.76±2.19 0.473 0.637 7.92±1.23a 6.13±0.89a 7.641＜0.001 5.69±1.23 5.78±1.31 0.325 0.746 2.94±1.11a 2.11±0.86a 3.831＜0.001 a

3 讨论

子宫腺肌病发病机制较为较为复杂， 至今尚未完全明确，与子宫损伤、遗传因素、生殖道梗阻等多种因素有关，对患者健康影响较大[6]。 目前临床治疗子宫腺肌病多根据患者年龄、病情程度、生育要求选择治疗方法， 对于有生育要求的患者多采用保守治疗，避免手术对子宫造成损伤[7-8]。 近些年，随着医学技术不断发展，手术经验不断积累以及手术器械得到更新，越来越多的高端设备用于术中，使得有生育要求的子宫腺肌病患者也能选择手术治疗， 一定程度上提高治疗效果，利于患者预后[9-10]。高强度聚焦超声是临床治疗子宫腺肌病的新型技术，具有无创性，通过超声波聚集产生高温使病灶凝固坏死， 无需在腹部做切口，患者痛苦小、恢复快，已成为未来医学发展的方向[11]。

磁波刀是在磁共振引导下进行高强度聚焦超声治疗，超声波对人体具有较好的穿透性，术前进行详细检查，准确定位病灶，术中在磁共振引导下对体内病灶发射低强度的超声波聚焦，使病灶处温度骤然升高，出现凝固性坏死，从而清除病灶[12]。 磁波刀可以精确至毫米级，治疗过程中可实时查看治疗路径，能够较好的修正治疗靶区的散焦， 避免对肠管造成损伤，减少皮肤烧灼、神经水肿等症状，治疗效果确切。磁波刀治疗期间使用强化镇静麻醉， 患者处于清醒状态，一旦出现不适感受可及时与医护人员沟通，操作者可根据患者实际感受实时调整治疗功率，保证治疗效果的同时尽量缓解患者不适[13]。 磁波刀治疗子宫腺肌病效果确切，术后子宫体积缩小明显，症状改善明显，但受多种因素影响，可能出现消融不完全、异位病灶残留等情况，导致患者术后复发率较高，甚至需进行二次手术治疗，增加患者痛苦[14]。 临床为提高治疗效果、降低术后复发率，常采用手术联合药物治疗，左炔诺孕酮宫内节育系统是一种孕激素类药物，对雌激素活性有较好的抑制作用，适用于月经不调、子宫内膜异位等多种疾病[15]。 本研究结果显示，治疗后观察组CA125、EMAb 水平、疼痛评分均低于对照组，月经量少于对照组，月经天数短于对照组（P＜0.05）。 提示子宫腺肌病患者采用磁波刀联合左炔诺孕酮宫内节育系统治疗效果确切，利于降低CA125、EMAb 水平，减少月经量，缩短经期时间，减轻经期疼痛，值得临床广泛应用。 左炔诺孕酮宫内缓释系统，置入宫腔内可持续、稳定地释放左炔诺孕酮，对子宫内膜组织发挥作用，使雌二醇转变成硫酸雌酮，雌激素受体活性受到抑制，阻断子宫内膜异位组织的增生，对病灶的生长环境进行破坏，残留病灶不断萎缩[16]。 另外左炔诺孕酮宫内节育系统仅对宫腔发挥作用，靶器官药物浓度高，而全身血药浓度低，不会引发全身不良反应，可保证药物安全性[17-18]。

综上所述， 子宫腺肌病患者采用磁波刀联合治疗效果确切，利于降低CA125、EMAb 水平，减少月经量，缩短经期时间，减轻经期疼痛，值得临床广泛应用。