影响经鼻高流量氧疗治疗社区获得性肺炎合并呼吸衰竭患者预后的因素的研究

谢华文 黎焯基 林桂花 陈 俊 郑因碧

广东医科大学附属第二医院重症医学科，广东湛江 524000

社区获得性肺炎（community -acquired pneumonia，CAP）指患者在院外因支原体、病毒、细菌、衣原体等多种微生物感染所致的肺部实质炎性疾病，以咳嗽、胸痛、伴或不伴咳痰等为主要临床表现[1-2]。当CAP病情持续进展时易引起肺部通气障碍，诱发呼吸衰竭（respiratory failure，RF），若不及时治疗导致低氧血症、感染性休克、多脏器功能衰竭、严重酸碱失衡等，甚至造成患者死亡[3-4]。经鼻高流量氧疗（high-flow nasal cannulae oxygen，HFNC）能部分替代有创呼吸机，具有无需建立人工气道、舒适性及耐受性好、可增加呼气末肺容积、减少上呼吸道解剖死腔、有呼气末正压通气效应等优点，逐渐成为治疗CAP 合并RF 患者的重要手段[5-6]。但仍有部分CAP 合并RF 患者治疗失败，可能会造成插管延迟，甚至会导致临床结局恶化，增加患者死亡风险。基于此，本研究分析影响HFNC治疗CAP 合并RF 患者预后的因素，旨在为临床制定防治措施提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年4月至2020年4月在广东医科大学附属第二医院接受HFNC 的80 例CAP 合并RF 患者临床资料，根据患者最终是否需要有创机械通气分为HFNC 治疗失败组（18 例）和HFNC 治疗成功组（62 例）。纳入标准：①符合《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》[7]、《内科学》[8]中CAP 和RF 相关诊断标准；②病历资料完整者。排除标准：①慢性感染；②发病前3 个月内应用激素；③院内感染；④胃肠功能障碍；⑤肝肾能异常。本研究经医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

经医院病历系统收集、整理入组患者资料（性别、年龄）、HFNC 情况和治疗48 h 后血气分析结果[pH值、动脉血二氧化碳分压（partial pressure of arterial carbon dioxide，PaCO2）、 动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxyge，PaO2）]、ROX 指 数、 呼吸频率、 氧合指数、 肺部感染严重程度（confusion，blood urea nitrogen，respiratory rate，blood pressure，65 years of age and older，CURB-65）评分、呼吸和循环支持的（respiratory and circulatory support，SMART-COP）评分、急性生理学与慢性健康状况（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）评分。

“打个比方，拿政务云来说，以往各个单位都有自己的机房和服务器，就像一个个的小作坊一样，现在华为四川大数据中心建立起来之后，就像为四川全省的企业和政府机构建立了一个大型容器，将原来分散在各委办局的数据聚集在一起。” 该项目的负责人介绍说，“当然这仅仅是第一步，叫作汇集数据；还需要第二步数据互通，我们收集数据后打破各单位的数据壁垒，最后将关键数据提取之后，共享给云上的各单位。这样各个单位之间各取所需，政府部门对各个区的情况也一目了然，可以更好调配资源。”

HFNC 撤离标准：吸氧浓度（fractionof inspiredoxygen，FiO2）＜30%，流量＜20 L/min。若患者出现病情恶化，达到气管插管指征或无创通气指征则终止治疗，立即转为有创或无创机械通气，视为HFNC 治疗失败。CURB-65 评分包括意识障碍、呼吸频率、年龄、舒张压或收缩压、血尿素氮，总分为5 分，分值越高者病情越严重[9]。SMART-COP 评分包括收缩压＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、X 线胸片显示肺多叶受浸润、白蛋白＜3.5 g/L、呼吸频率、心率＞125 次/min、意识障碍（新发）、低氧血症、动脉pH＜7.35，分值为0～11 分，分值越高者病情越严重[10]。APACHEⅡ评分是由急性生理参数评分、年龄和慢性健康状况评分组成[5]，总分为71 分，分数越高则患者病情越严重[11]。分析影响HFNC 治疗CAP 合并RF 患者预后的因素。

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验；多因素相关性分析采用logistic 回归分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

1.3 统计学方法

通过对相关理论进行分析，提出一种基于双有源桥拓扑结构的柔性直流潮流控制器（见图2）。该柔性直流潮流控制器主要是由2大部分共同构成：高频隔离DC/DC变换器和分时单项全桥变换器。其中，前一种变换器在进行能量获取时需要从逆变侧直流母线中获取，通过获取的能量用以维持后一种变换器的正常运行。在单相全桥变换器与传输线进行串联时，可以有效改变电流、输出电压的运输方向和运输电压大小，最终完成传输线路潮流的有效调节任务。

2 结果

2.1 影响HFNC 治疗CAP 合并RF 患者预后的单因素分析

FNC 治疗失败组氧合指数、呼吸频率、CURB-65评分、SMART-COP 评分、APACHEⅡ评分与治疗成功组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。年龄、性别、PaO2、PaCO2、pH 值、ROX 指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

将单因素分析中差异有统计学意义的因素进行赋值（表2），纳入多因素logistic 回归分析。经logistic 回归分析显示，氧合指数≤200 mmHg、呼吸频率≥30 次/min、CURB-65 评 分≥3 分、SMART-COP评分≥5 分、APACHEⅡ评分≥20 分是影响HFNC 治疗CAP 合并RF 患者预后的独立危险因素（P＜0.05）（表3）。

表1 影响HFNC 治疗CAP 合并RF 患者预后的单因素分析（例）

2.2 影响HFNC 治疗CAP 合并RF 患者预后的多因素分析

由表3可以看出，在不进位加法中，add11口算速度增长最快的为一~二年级，其次是二~三年级，再其次是四~五年级，口算速度增长最慢的是五~六年级，其次是三~四年级．add12口算速度增长最快的为四~五年级，其次是一~二年级，再其次为二~三年级，增长速度最慢的是三~四年级，几乎是持平的．

表2 HFNC 治疗CAP 合并RF 患者预后的影响因素变量赋值情况

表3 影响HFNC 治疗CAP 合并RF 患者预后的多因素分析

3 讨论

HFNC 是治疗CAP 合并RF 患者的常用氧疗方式，可经输送高流速气体，维持一定水平的呼气末正压，为患者提供给更稳定的氧浓度，可促进气血交换和呼气末肺泡复张[12-13]。HFNC 还可提供给可调、恒定的高流速空氧混合气体，冲刷残留在患者口腔、鼻咽腔呼吸末气体，改善氧合功能[14]。另外，HFNC 的恒温恒湿氧疗可维持正常黏液纤毛清除系统功能与湿化功能，有助于痰液清除，缓解呼吸困难，且面罩无需与面部接触，可避免密闭面罩所致的面部皮肤不适[15-16]。本研究结果显示，80 例CAP 合并RF 患者中HFNC治疗失败18 例（22.50%），提示仍有部分CAP 合并RF患者不能从HFNC 中受益，HFNC 尚不能完全替代有创或无创机械通气。

了解影响HFNC 治疗CAP 合并RF 患者预后的相关危险因素，早期识别高危患者，密切监测患者病情，加强防治，对减少HFNC 治疗失败至关重要。陈晓珊等[17]分析显示，多器官功能障碍评分高、APACHEⅡ评分高、 肺炎严重程度评分高、CURB-65 评分高、合并基础疾病多、低血浆白蛋白血症、存在多重耐药菌感染是导致老年肺炎合并RF 患者预后不良的危险因素。本研究结果显示，氧合指数≤200 mmHg、呼吸频率≥30 次/min、CURB-65 评分≥3 分、SMART-COP评分≥5 分、APACHEⅡ评分≥20 分是影响HFNC 治疗CAP 合并RF 患者预后的高危因素，与上述研究结果相似。分析原因在于：①氧合指数可体现机体肺换气与通气功能，反映机体缺氧状况，氧合指数≤200 mmHg时提示机体缺氧程度严重，撤机后48 h 内患者易出现血压、心率、呼吸频率异常，造成撤机失败[18-19]。②呼吸频率快提示患者存在呼吸困难，HFNC 提供的7 cmH2O 气道正压无法满足患者需要，可致呼吸窘迫、张口呼吸，降低气道正压，难以有效减少呼吸做功、增加肺泡通气量，进而引起HFNC 治疗失败。③CURB-65 评分、SMART-COP 评分、APACHEⅡ评分均可准确反映患者病情严重程度，分值越高者病情越严重，会增加呼吸功耗，且病变范围更广泛，呼吸膜氧合能力较低，易造成起HFNC 治疗失败[20]。

综上所述，氧合指数≤200 mmHg、呼吸频率≥30 次/min、CURB-65 评 分≥3 分、SMART-COP 评分≥5 分、APACHEⅡ评分≥20 分是影响HFNC 治疗CAP 合并RF 患者预后的高危因素。