脑侧支循环对颈动脉支架成形术治疗症状性颈动脉狭窄患者安全性及疗效的影响

陈世文 李超英 梁素敏 刘冬英 黄焕章

广东省江门市中心医院神经内科，广东江门 529030

急性缺血性脑卒中是我国最常见的卒中类型，约占我国脑卒中患者的70%[1]。颈动脉狭窄是导致缺血性脑卒中的常见原因之一。手术治疗是解除颈内动脉狭窄、预防再发脑梗死的有效方法[2]。颈动脉支架成形术（carotid artery stenting，CAS）和颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）是治疗颈动脉狭窄的常见手术方法，CEA费用更低，但创伤大，且有更高的围手术期中风风险，患者接受度更低[3]。CAS越来越多被用于治疗颈动脉狭窄患者[4]。良好的侧支循环可以更好地改善脑梗死患者的临床结局，侧支循环的好坏是缺血性脑卒中临床结局的重要决定因素[5]。脑侧支循环近年来已成为治疗急性缺血性脑卒中的靶标之一，对患者预后及治疗均有重要作用，且受多种因素影响，是众多科研工作者的研究热点。本课题组前期已就CAS与脑血管反应性的相关性进行了研究[6]，现继续探讨脑侧支循环对CAS术治疗症状性颈动脉狭窄安全性及疗效的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月至2020年6月江门市中心医院收治的症状性颈动脉狭窄患者103例作为研究对象。本研究经医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①年龄50～80岁；②DSA造影确诊：单侧颈动脉狭窄程度≥70%；③MR或CT显示该血管供血区存在梗死灶；④患者自愿参加本研究。排除标准：①心房颤动或心脏瓣膜病；②脑出血者；③患精神疾病者；④痴呆者；⑤有严重心、肝、肾、肺功能不全者；⑥患恶性肿瘤者。根据美国介入与治疗神经放射学学会和介入放射学学会技术评价委员会（ASITN/SIR）基于DSA的侧支循环分级标准进行分组[7]：0级为缺血区无侧支血流；1级为缺血周边区有缓慢的侧支血流；2级为缺血区有快速的侧支血流；3级为缺血区在静脉晚期可见缓慢但完全的血流；4级为缺血区可见快速而完全的侧支循环灌注。3～4级为侧支循环良好组（49例），0～2级为侧支循环不良组（54例）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 研究方法

所有患者术前均进行心电图、胸片、心脏超声、头颅MRI或MRA、脑血管造影、血常规、肝肾功能、血糖血脂、凝血、血同型半胱氨酸、梅毒及HIV等检查；术前进行常规双抗[阿司匹林（拜尔）批号：BJ57105，国药准字 J20171021，100 mg，qd；氯吡格雷（赛诺菲）批号：CA466，国药准字 J20180029，75 mg，qd]预处理5 d。两组患者均在保护伞的保护下选择自膨式支架（Wallstent，Boston，金属裸支架），颈动脉支架成形术后残余狭窄均≤30%。术后给予阿司匹林、氯吡格雷双抗3个月，后改为阿司匹林或氯吡格雷长期单抗治疗。

1.3 观察指标

随访评估两组患者术后1周、术后6个月、术后1年NIHSS评分、Barthel指数及mRS评分[8]，同时记录围手术期并发症及脑梗死复发情况，围手术期并发症包括急性动脉夹层、术中栓塞、支架内血栓形成、急性肾功能不全等。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行统计分析，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料用均数±标准差（）表示，采用t检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期并发症及脑梗死复发率比较

脑侧支循环不良组术后当天出现高灌注脑出血1例（有鼻咽癌放疗史）、术中栓塞1例，并发症发生率为3.70%，而脑侧支循环良好组出现术中栓塞1例，并发症发生率为2.04%，差异无统计学意义（χ2=4.075，P=0.189）；脑侧支循环不良组1年随访期间有9例发生再发脑梗死，复发率为16.67%，脑侧支循环良好组则有3例出现再发脑梗死，复发率为6.12%，差异有统计学意义（χ2=12.911，P=0.039）。

2.2 两组患者NIHSS评分比较

两组患者在术前、术后1周、术后6个月及术后1年NIHSS评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；脑侧支循环良好组术后6个月、术后1年NIHSS评分低于术前，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；脑侧支循环不良组NIHSS评分术后6个月与术前比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），而术后1年低于术前，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；两组患者术后1年NIHSS评分变化值（术后1年NIHSS评分变化值=术前NIHSS评分-术后1年NIHSS评分）比较，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

表2 两组患者NIHSS评分比较（分，x ± s）

2.3 两组患者Barthel指数和mRS评分比较

脑侧支循环良好组术后1年mRS评分低于脑侧支循环不良组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；脑侧支循环良好组术后6个月及1年Barthel指数均高于脑侧支循环不良组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。脑侧支循环良好组及脑侧支循环不良组术后6个月及术后1年Barthel指数均高于术前，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；脑侧支循环良好组术后6个月，术后1年mRS评分低于术前，差异有统计学意义（P＜ 0.05），脑侧支循环不良组术后1年mRS评分低于术前，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表3。

表3 两组患者Barthel指数和mRS评分比较（分，x ± s）

3 讨论

随着脑血管介入技术不断完善和发展，颈动脉支架成形术已成为治疗症状性颈动脉狭窄的主要手段之一[2]。对无症状的颈动脉狭窄患者，Cheng等[9]随访206例患者，发现5年内虽仅有7.5%的患者出现TIA或脑梗死，但颈部血管硬化狭窄持续进展，需要密切监测。对有症状的颈内动脉狭窄患者目前主张进行手术治疗[2]。国外多项研究SPACE、EVA-3S、SHPPHIRE等均表明颈动脉支架成形术与颈内动脉内膜剥脱术具有基本等同的有效性及安全性[10-12]。Gavrilenko等[13]研究了132例患者CEA或CAS患者，结果显示稳定斑块者更适合选择CAS。Cole等[3]研究表明CEA虽费用更低，但创伤大，且有更高的围手术期中风风险，患者接受度更低。因此，本研究对有症状的颈动脉狭窄患者应用CAS，103例入组患者均成功实施CAS术。两组患者并发症较少，脑侧支循环不良组出现1例高灌注脑出血，该患者既往有鼻咽癌放疗史，脑血管造影显示右侧颈内动脉次全闭塞，考虑与该患者血管狭窄程度及放疗病史等有关。脑侧支循环良好组1年后脑梗死复发率明显少于脑侧支循环不良组，这与李绍发等[14]研究报道一致。

颈动脉闭塞患者，因其脑侧支循环开放程度不同，可表现为大面积脑梗死，也可无明显临床症状[15]。脑侧支循环的建立和强化具有时间依赖性，完整、良好发育的Willis环能为颈内动脉闭塞患者提供有效的一级侧支循环，当一级侧支循环代偿不足时，软脑膜侧支能快速开放，提供代偿。良好的脑侧支循环可以更好地改善脑梗死患者的临床结局。脑梗死后24 h内脑侧支循环好坏和脑水肿独立相关，脑侧支循环分级越高，脑梗死体积越小，脑侧支循环是脑梗死临床结局的重要因素[16]。Jung等[17]研究了44例大脑中动脉闭塞患者，发现脑侧支循环良好可以显著延缓缺血半暗带消失。Wufuer等[18]纳入4053例患者进行随机对照研究，发现良好的侧支循环可改善溶栓患者3～6个月的临床预后，减少核心梗死灶，延长时间治疗窗，降低颅内出血及病死率。本研究中两组患者在术后不同时间点的神经功能NIHSS评分差异无统计学意义（P＞ 0.05），可能与样本量偏小有关。但术后1年NIHSS评分的变化值比较，脑侧支循环良好组NIHSS评分变化值明显大于脑侧支循环不良组，从另外一个侧面支持脑侧支循环良好组获得更明显的神经功能恢复。

本研究发现，脑侧支循环良好组1年后生活能力评定（Barthel指数及mRS评分）均明显优于脑侧支循环不良组，Barthel指数在术后6个月就体现出两组差异，提示Barthel指数这一指标更敏感。Kim等[5]入组104例颅内动脉或大脑中动脉主干闭塞患者，应用CTA评估软脑膜及大脑侧裂池侧支血管，结果显示侧支循环良好的病例，血管内再通后3个月改良mRS得分≤2分的可能性显著增加，与本研究结论相一致。目前，脑侧支循环如何影响缺血性脑卒中结局的具体分子生物学机制尚不十分清楚。Iwasawa等[19]推测侧支循环可能通过调节鞘氨醇-1-磷酸受体1（sphingosine-1-phosphate receptor 1，S1PR1）来改善急性缺血性脑卒中患者的临床结局。原发性高血压、高密度脂蛋白胆固醇、同型半胱氨酸、NIHSS评分、他汀类药物是影响大脑动脉粥样血管建立侧支循环的独立相关因素，使用他汀类药物、提升HDL水平能够促进脑侧支循环形成[20]。临床上可以通过积极控制影响侧支循环的相关因素（如血压、血糖、血脂、血尿酸以及戒烟等）有效上调脑侧支循环[21]。良好的脑侧支循环可以改善CAS术治疗症状性颈动脉狭窄的临床疗效，减少脑梗死复发。对症状性颈动脉狭窄患者进行CAS术前，有必要进行脑侧支循环评估。本研究为单中心研究，样本量小，存在一定的局限性，尚需要进一步研究。