急性肾损伤危险因素的预警

赵晓毅 孟祥娟 马远

摘 要：目的：调查发生急性肾损伤（AKI）的危险因素，并应用评分预警系统评分，识别高危患者，早期预防AKI。方法：收集2016年8月至2018年8月我院住院患者，包括患者性别、年龄、病史、病因、基础疾病、并发症、实验室检查和治疗措施等，以单因素分析筛选出有统计学意义的危险因素，再进行Logistic回归分析，明确AKI相关独立危险因素，并对各因素进行评分，创建预警系统，并进行验证。结果：AKI患者中，肾前性为主要病因，合并高血压、糖尿病、心力衰竭的患者更容易发生AKI，年龄越大，发生AKI的风险越高。结论：AKI患者危险因素评分越高，其发病率就越高，有助于临床医生早期识别AKI，预防AKI的发生。

关键词：急性肾损伤;危险因素;预警系统

中图分类号：R692  文献标识码：A  文章编号：1673-260X（2022）02-0053-03

AKI作为临床常见的危急重症，涉及到临床多个科室，病因复杂，病情严重，发病率高，病死率高。近年来随着人口的老龄化，在急性肾损伤中老年患者逐年增多。临床中各种大手术的广泛开展，抗生素、免疫抑制剂等药物种类和使用频率增多及各种造影剂检查、化学疗法、放射治疗、介入治疗日益普及，导致急性肾损伤的发病率明显升高，住院患者发病率达l%～5%，重症监护病房中高达20%～ 30%。近年急性肾损伤的发病率明显升高，每年约1300万人发生急性肾损伤（其中发展中国家的患者占85%），约170万人死于急性肾损伤及其并发症。分析AKI相关风险因素，早期识别AKI，改善住院AKI患者的预后。

1 对象与方法

1.1 研究对象

通过查询2016年1月至2018年12月所有住院患者，入选标准：（1）入院进行过2次及以上的血肌酐检查，至少两次肌酐值相差1.5倍以上;（2）最小血肌酐>40mmol/L;（3）年龄大于16岁。排除标准：慢性肾衰竭需规律血液透析者，病史缺失或不完整患者。

1.2 數据采集

应用我院病案室信息化系统筛选2016年1月至2018年12月所有住院患者。资料收集：住院患者的性别、年龄、民族、住院科室、主要诊断、出院诊断、合并症（感染、糖尿病、高血压、冠心病、心力衰竭及肾外器官衰竭如呼吸衰竭、肝脏衰竭）、肾损伤用药史（抗生素、造影剂、抗肿瘤药物及RASS阻断剂）、AKI发生1周前手术史、低血压史（<90/60mmHg）;检测指标：血肌酐、胱抑素C。

1.3 统计学方法

资料用SPSS 20软件进行统计分析，正态分布的计量资料以均数+-标准差表示，计数资料采用x2检验，p<0.05差异有统计学意义，危险因素采用Logistic回归分析。

2 结果

2.1 住院患者的基本资料

2.1.1 一般情况

2016年1月至2018年12月共住院患者36111例次，排除病史缺失及不完整病历，最终有325例入选本研究。男女比例为1.39：1，年龄16-91岁，将研究对象按年龄分组，发现随着年龄的增长AKI的发病率是逐年增加，16～30岁、31～50岁、51～70岁及71岁以上患者AKI发病率分别是6.46%、20%、34.46%及39.08%，见表1。

2.1.2 科室分布

77.8%为内科患者，20%为外科患者，2.15%为妇产科患者，内科中肾内科最常见（35.4%），其次为神经内科（7%）和消化内科（6%）。外科患者中AKI最常见的分别是普外科（8.3%）、泌尿外科（6.8%）、神经外科（2.2%）。

2.1.3 AKI患者病因分析

AKI的病因多样（表2），根据发病环节可分为肾前性、肾性、肾后性三大类。本研究325例AKI患者中，肾前性原因165例（50.7%），肾性原因138例（42.5%），肾后性原因22例（6.8%）

2.1.4 合并症情况

37.2%患者合并高血压患者例，32.5%患者合并感染，20.2%合并糖尿病，1.6%患者合并高尿酸血症。

2.1.5 肾损伤药物应用

本研究发现发生AKI1周内有肾损伤药物应用占40%，最常见的肾损伤药物依次为抗菌药物、造影剂、化疗药物及解热镇痛药。

2.1.6 手术史

10例有手术史。

2.2 住院患者预后危险因素分析

将患者年龄、高血压、糖尿病、冠心病、肾后性梗阻、血容量减少、肾损伤药物、心力衰竭及肾外器官衰竭作为自变量，进行单因素Logistic回归分析（表3），结果显示：与发展成AKI有关的变量包括血容量减少、1周内使用肾损伤药物及肾外衰竭（p<0.05或p<0.01）。

3 讨论

近年来急性肾损伤的发病率日趋升高，年增长率高达11%。尽管重症监护治疗水平和血液净化技术不断发展但AKI患者总病死率并没有下降，越来越多的证据表明由AKI发展为慢性肾衰竭规律血液透析治疗患者也不在少数，国外资料显示，住院患者AKI的发生率13%-18%，高危患者发生率30-70%，病死率为23.9%[1，2]，国内资料显示，住院患者AKI的发生率0.41%-4.05%，病死率为12.7%-41.9%[3-5]，我们统计分析得出我院住院患者AKI的患病率0.9%，病死率13.2%，与国内外报道相符。在所有入选患者的临床资料发现，感染、糖尿病、高血压、肾前性、肾后性因素、创伤、手术、肾损伤药物等因素都是发生AKI的原因，其中感染是常见原因，感染以高龄居多，且伴有较多的基础疾病，一般情况差，常见如呼吸道、泌尿道感染，我们同时发现AKI最终死亡的患者大多合并其他脏器衰竭，特别是合并高血压、糖尿病、心力衰竭的患者更容易发生AKI，这可能由于AKI患者与其他器官衰竭的疾病发展中相互影响，形成恶性循环，最终导致患者不良预后，本研究发现随着年龄的增加，发生率逐渐增加，提示年龄越大，发生AKI的风险越高，这可能因为老年人生理肾脏储备功能和代偿能力下降，常合并各种基础疾病有关，当遭受外界打击后更易出现失代偿。同时药物在临床应用过程中忽视了年龄及肾功能不全需要减量的问题，因此不规范的使用抗生素成为出现AKI的重要原因。我们的样本发现，AKI主要发生在肾内科，这可能与肾内科医生的重视程度有关，但是仍缺乏早期诊断的指标，因此应加强临床医生对AKI的认识。

手术相关的风险因素中手术中缺血再灌注损伤是外科患者发生AKI的危险因素，术中术后各种原因引起的血容量不足，肾脏低灌、脓毒症多脏器衰竭等均与AKI的发生及病死率增高有关，而肾损伤药物、低血压、各种急性肾小球疾病和血管炎是内科中引起AKI的病因。随着介入治疗、抗生素、抗肿瘤药物的广泛使用，药物性肾损害发病率也日益增高，肾毒性药物是需要高度重视的一个因素，因此应严格掌握指征。

AKI通常是医源性的。药物的使用可引起AKI，无论是直接导致或是因影响血流动力学间接导致，都应仔细检查，尤其是那些具有高风险的患者（（如老年患者，容量不足的患者，或联合服用非甾体类抗炎药NSAIDs、利尿剂和肾素-血管紧张素-醛固酮系统[RAAS]阻滞剂的患者）。药物的持续时间和剂量应尽量减少，如适当，治疗药物应该进行监测（例如，给予患者万古霉素或氨基糖苷类）。电子警报可以提高对这些危险组合的意识。值得注意的是，甚至局部给予NSAIDs也可以增加AKI的风险。随着介入治疗技术在心血管内、外科、神经内科广泛开展，造影剂肾损害发病率也逐渐升高，有报道，CIN发病率在0.6%-2.3%，具有高危因素如糖尿病、高血压、心肌梗死、高龄等发病率可升至50%，造影剂用药前后注意水化，监测肾功及肾小球滤过率避免医源性肾损伤。而抗生素、抗肿瘤药物、RASS阻断剂的广泛使用，促使药物性肾损害发病率也日益增高，肾毒性药物是需要高度重视的一个因素，因此应严格掌握指征。

AKI的管理往往欠佳且会错失很多预防的机会。虽然肾脏科医生早期参与似乎是有益的，非肾脏科医师也应该接受AKI的教育，他们最有可能是首先或主要涉及AKI患者的专业人员。

AKI是一个连续过程，对已经受伤的肾脏来说防止额外的损害是至关重要的。从AKI恢复过来的病人应该得到随访，因为有些人可能有慢性肾脏病加速的过程。避免中毒性肾损害和容量缺乏是预防院内急性肾功能衰竭的关键。使用电子警报，例如血清肌酐值-识别AKI高风险患者和调整药物剂量是有用的，如果在整套护理框架内加上特定的行动和参与的意识。为了预防造影剂引起的AKI，中度风险患者可能受益于预先口服容量扩张;在高危患者中，静脉输注容量扩张是优选的。

本研究存在一定的局限性：（1）本研究是回顾性研究，筛查主要是住院患者的血肌酐值，不同的医生、不同的科室对于对AKI的重视程度不一样，可能存在遗漏了部分轻度AKI;（2）我们仅选取了Scr及胱抑素C作为监测指标，这可能低估了AKI发病率;（3）本研究只是单中心研究，只能代表1个中心的发表情况。

综上所述，AKI住院患者并不少见，发病率随着年龄升高逐渐增加，其中肾前性因素是住院患者AKI发生最常见的原因，肾损伤药物应用、糖尿病、高血压是AKI发展的危险因素。临床医生应提高对本病认识，重视AKI发生的病因、危险因素，重视高危人群肾功能的检测，AKI的诊断分类标准依然依赖肾脏活性的功能标志物如肾小球滤过率（GFR）和尿量。目前，使用血清肌酐的增加作为测量GFR减少的替代物。然而，血清肌酐浓度与GFR的关系不是线性的，GFR已大幅下降时血清肌酐才开始上升。以后临床中积极开展肾早损指标如中性白细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL），它能高表达于受损肾小管促进上皮细胞再生，在肾缺血后2-6小时NGAL血浓度及尿排泄量即增加，是敏感特异的急性肾损伤早期诊断指标。对于早期诊断和防治极其重要，降低AKI的发病，改善患者预后，降低医疗负担。

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收稿日期：2021-10-21

基金项目：赤峰市自然科学科研课题（SZR2019181）

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