唐雪春治疗咳嗽变异性哮喘的角药经验及应用❋

唐 晓，王 丽，张楠君，李仁杏，唐雪春

(北京中医药大学，北京 100029，2.北京中医药大学东直门医院，北京 100700)

咳嗽变异性哮喘是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要的临床表现[1]，是我国引起慢性咳嗽的首要病因，其占比高达24%～33%[2]。目前大多数学者将其归于中医“内伤咳嗽”范畴，并将其命名为“久咳”“哮咳”“风咳”等，认为其病位在肺，与肝脾肾有关[3]，基本病机为肺气失宣，上逆而咳，病理因素以痰饮、火邪为主，目前中医治疗本病主要分为从咳论治和从哮论治[4]两大类。

角药的概念源自于《黄帝内经》，首见《伤寒杂病论》，是临床常见的一种以3味中药组合的配伍方法，是基于中医理论进行辨证处方以期达到相辅相成或相互克制的作用[5]。唐雪春教授擅用角药治疗内科肺病，认为咳嗽变异性哮喘多因外感风邪为主，久咳不愈，肺脾肾三脏虚损，气阴耗伤，阴损及阳，临床治疗强调攻补兼施并贯彻全程[6]。根据咳嗽变异性哮喘患者的不同分期、证候特点配伍而成多组治疗咳嗽变异型哮喘的角药，较单纯使用传统的经方和验方取得了更为满意的疗效。现将唐雪春治疗咳嗽变异性哮喘的角药经验及临床应用进行如下总结。

1 攻邪以治标

1.1 祛风

1.1.1 祛风宣肺——麻黄、苦杏仁、紫苏子 麻黄辛温，《神农本草经》记载其功专“发表出汗，去邪热气，止咳逆上气”[7]，蜜制后可加强润肺止咳之功；苦杏仁苦温，为降气止咳平喘要药，《神农本草经疏》言其“治咳逆上气雷鸣”[8]；紫苏子辛温润降，入肺经，《名医别录》记载其“主下气，除寒中”[9]。现代研究证实，麻黄、苦杏仁、紫苏子的基本药理作用均包括抗炎、抗镇咳、平喘[10]。

唐雪春认为，咳嗽变异性哮喘患者多因肺卫不固，易感六淫邪气，且以风为先导，风善行而多变，风邪郁肺，气道痉挛，多见反复刺激性咳嗽发作[6]，故治疗首应祛风宣肺，常用麻黄、苦杏仁、紫苏子，三药辛温同归肺经，辛能散风，性温散寒，合用以达祛除一切风寒之意，且麻黄主宣，苦杏仁、紫苏子主降，宣降相合，肺气调畅则咳亦止，同时三药能针对咳嗽变异性哮喘的病理机制，发挥缓解炎症、止咳的作用。

1.1.2 祛风和营—桂枝、白芍、炙甘草 桂枝辛甘，性温，《本草纲目》记载其可“去伤风头痛，开腠理，解表发汗”[11]，有温经助阳、祛风散寒、发汗解表之功；白芍味酸收敛，功善敛阴止汗，《本草纲目》言其“和血脉”“固腠理”[11]446；甘草甘平，善和百药，《本草纲目》亦言其有“益精养气”之功[11]360。现代药理学研究表明，桂枝、白芍、甘草中提取的有效成分具有抗炎、调节机体免疫的作用[10]。

唐雪春在治疗咳嗽变异性哮喘时尤其注重祛风和营，认为过敏原、刺激性气味皆属于风邪，冷空气则为风邪兼夹寒邪，其发病与营卫不和有关，故治疗强调祛风和营，然本虚之体不宜攻伐太过，故选用桂枝汤此类解表之力和缓的经方，桂枝与芍药相须酸甘化阴，配伍甘草辛甘化阳，且甘草炙用亦有助阳之功。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”，营阴内守，卫阳固外，三药调和，阴阳平衡，机体免疫功能逐渐恢复正常。

1.1.3 祛风解痉——地龙、蝉蜕、穿山龙 地龙首见于《太平圣惠方》[12]，为毛蚓的干燥体，蚯蚓善行于土中，有祛土松木之力，取象比类，药用亦有通经活络、平喘之功；蝉蜕质轻上浮，《本草纲目》记载其“治头风眩运，皮肤风热”[11]1180，功擅疏风、升阳，现有研究证实虫类药物具有舒张支气管、解痉平喘的药理作用[13]。穿山龙功擅祛风除湿，入肺能治疗咳喘[14]，现代研究发现其可通过改善气道、增加支气管平滑肌的厚度以减轻气道炎症反应[15]。

咳嗽变异性哮喘患者存在气道的高反应性，同时咽喉部多有发痒或异物感，大多与接触过敏原、冷空气等风邪后引起的气道痉挛有关[6]，故唐雪春提出治疗宜重视祛风解痉。地龙性善走窜，取其祛风、通经活络之功；蝉蜕攻宣，长于祛散肺经风邪，二虫合用共奏祛风解痉之功；穿山龙如其名，穿山而过，亦有畅通气道之妙，三药相配可以祛风邪、解挛急。

1.1.4 祛风通窍——苍耳子、辛夷、路路通 苍耳子辛苦，温，《本草正义》记载“苍耳子，温和疏达……宣通脉络，遍及孔窍肌肤而不偏干燥烈，乃主治风寒湿三气痹着之最有力而驯良者”[16]；辛夷辛温，《本草纲目》言其“走气而入肺”[11]1001，二者均入肺经，有祛风解表、宣通鼻窍的功效；路路通苦平，功专祛风活络，《本草纲目拾遗》记载“其性大能通十二经穴”[17]。现代药理学研究证实，解表药、祛风湿药均有抑制炎症的作用[10]。

唐雪春认为肺开窍于鼻，鼻主通气，风邪外犯，首先袭鼻，鼻窍不通，肺失清肃，津液输布异常，故部分咳嗽变异性哮喘患者发作时兼见鼻塞、流涕、打喷嚏等鼻部症状，治疗当祛风通窍，常用苍耳子、辛夷、路路通，三药相合祛肺部风邪之余，亦有宣通鼻窍之功，同时减轻上下气道的炎症反应。

1.2 化痰

1.2.1 温化寒痰——化橘红、半夏、白前 化橘红辛温，最早见于《本草纲目拾遗》[17]309，善治寒痰之咳嗽痰多；半夏辛温，《本草纲目》指出其“治寒痰及形寒饮冷伤肺而咳”[11]626；白前辛温，长于降气化痰，《本草纲目》中记载“肺气壅实而有痰者宜之”[11]433，三药辛温散寒均为治寒痰佳品。

咳嗽变异性哮喘患者症见咳嗽气逆、痰色清稀量多、苔白滑、脉弦紧者，多为寒痰蕴肺，治疗以温化为主，常用角药为化橘红、半夏、白前，其中化橘红为主，理气化痰兼顾温化，配伍半夏助运脾胃以绝生痰之源，佐用白前加强理气，三药相合辛开苦降，温而不燥，共奏温化寒痰之功。

1.2.2 清化热痰——桑白皮、葶苈子、瓜蒌 桑白皮甘寒，主入肺经，《本草纲目》言其可治“肺中有水气及肺火有余”[11]1068；葶苈子味辛、大寒，首载于《神农本草经》[7]123，功专泻肺平喘，常用于治疗肺热停饮证；瓜蒌甘寒，质滑润，善治肺热、痰热，《本草汇言》记载其有“润肺消痰”“清火止渴”之功[18]。

咳嗽变异性哮喘患者久病表邪入里化热，炼液为痰，痰热内结壅肺，肺气上逆而症见咳痰黄稠，咳痰不爽，伴胸闷、烦热口渴、舌红苔黄腻、脉滑数，治宜清热化痰，桑白皮、葶苈子、瓜蒌3味药性寒凉，专泻肺家实热痰火而止咳。

1.2.3 润化燥痰——川贝、麦冬、蛤壳 川贝甘寒，善治肺燥咳嗽，《本草汇言》言其可“润肺消痰，止嗽定喘”[18]54；麦冬甘、微寒，《本草汇言》称之为“清心润肺之药”[18]158；蛤壳咸寒，归肺胃经，长于化痰软坚，《神农本草经》记载其“主咳逆上气”[7]59。

咳嗽变异性哮喘患者发作与气候突变有关。夏去秋至易感邪而咳嗽频发，且秋多燥邪，肺喜润而恶燥，外感燥邪易耗伤肺气、肺津、入里化热，再者久咳耗伤肺阴，阴虚生内燥，故临床以干咳或咳嗽少痰多见，兼见口干咽燥，治疗宜润化燥痰以止咳，川贝、麦冬均甘寒质润，滋养肺胃之阴津而化痰，配伍蛤壳软化顽固燥痰协助川贝、麦冬增强化痰止咳之功。

1.2.4 燥化湿痰——半夏、白术、茯苓 半夏辛温，长于燥湿健脾化痰，是治疗湿痰要药，《药性论》言其“消痰涎，开胃健脾”[19]；白术甘温苦燥，功专健脾燥湿，是治疗痰饮良品，《本草汇言》记载其有“扶植脾胃，散湿”之力[18]18；茯苓甘淡渗湿，《本草纲目》言其“主肺痿痰壅”，能“逐水缓脾”[11]1107-1108。

咳嗽变异性哮喘患者临床症见咳声重浊，痰多质稀或质可，兼见胸闷、嗳气痞满、苔白腻、脉濡滑者，多为脾失健运、水湿停聚生痰所致，治疗当以燥化湿痰为要，常用角药为半夏、白术、茯苓，其中半夏、白术均味苦能燥湿，脾为生痰之源，茯苓淡渗甘补，益气健脾利湿而不伤正，三药相伍攻补兼施，化湿痰于本源。

1.3 止咳

1.3.1 降气止咳——紫苏子、枇杷叶、旋覆花 紫苏子辛温润降，《神农本草经疏》记载其能“定喘”“消痰”“止嗽”[8]359；枇杷叶味苦降泄，《本草纲目》言其“治肺胃病，大都取其下气之功耳”[11]927；旋覆花辛苦微温，治痰饮壅肺、肺气上逆之咳喘痰多，《本草纲目》记载“其功只在行水、下气”[11]507。

咳嗽变异性哮喘的基本病机为肺失肃降，肺气上逆而咳，临床可兼见嗳气、呃逆等胃气上逆症状，此时治疗应强调降气以复流。紫苏子长于主降肺气、化痰浊，然脾胃居于中焦，是气机升降之枢纽。《四圣心源》中提及“胃逆则肺金不降”[20]，故胃气得降则肺气亦降，故配伍枇杷叶、旋覆花类归肺胃两经的药物以降腑气、肃肺金。

1.3.2 温肺止咳——百部、紫菀、款冬花 百部甘苦微温归肺经，功专止咳，《药性论》记载其擅治“上气咳逆”“主润益肺”[19]27；紫菀、款冬花均辛苦性温，主入肺经，《本草正义》记载“紫菀柔润有余……专能开泄肺郁，定咳降逆，宣通壅滞”[16]132，书中亦指出款冬花主治与紫菀相似，最宜“寒束肺金之因邪喘嗽”[16]138。

唐雪春指出咳嗽变异性哮喘患者临床证候以寒证居多[7]。《黄帝内经》有云：“形寒饮冷则伤肺”，寒凝于肺则气机郁滞，故感受冷空气后咳甚，常伴恶风、畏寒、苔薄白等症状，治宜温肺散寒以止咳，常用百部、紫菀、款冬花配伍，蜜制缓和其苦泄之力，甘润益肺，温而不燥，润而不腻，三药合用长于治疗寒邪伤肺，久咳不止。

1.3.3 疏肝止咳——柴胡、白芍、枳壳 柴胡芳香疏散入肝经，功专疏肝理气，是治疗肝气郁结证的要药；白芍主入肝经，能补肝血、敛肝阴，《本草纲目》言其“能于土中泻木”[11]446；枳壳苦酸微寒，《雷公炮制药性解》记载其“辛归于肺，酸归于肝”“主下胸中至高之气”[21]。

咳嗽变异性哮喘患者大多伴有情志不调，症见焦虑或抑郁或烦躁，肝气失于疏泄，气机不畅则肺气郁结于胸中，故治疗宜疏肝理气，常以柴胡、白芍、枳壳组成角药，其中柴胡为主药疏肝解郁，配伍枳壳理气行滞，辅以白芍养肝血以行气，三者协调共助肝气条达。

2 补益扶正以固本

2.1 补肺气——党参、南沙参、白果

党参甘平，《本草纲目拾遗》记载其“治肺虚，能益肺气”[17]77；南沙参甘寒入肺，既能养肺胃之阴又能益肺气，《神农本草经》言其“补中，益肺气”[7]40；白果甘能益气，涩敛而降，《本草纲目》记载其“熟食温肺定气，定喘嗽”[11]930，有敛肺定喘之功。党参具有调节免疫的药理作用[10]，现有药理研究亦证实南沙参、白果具有促进免疫的作用[22，23]。

咳嗽变异性哮喘患者久病不愈，耗伤肺气，症见咳嗽气促，语声低弱，反复易感，治宜补益肺气，肺气盛则肺卫固，常用党参、南沙参、白果，组合中党参善补肺脾之气为君药，南沙参为臣药，功擅补肺气、养肺阴，君臣相伍，气阴双补，且久咳肺气易散，故佐白果补中有敛，以达补敛肺气、肺阴之效，三药相合可提升免疫机能。

2.2 健脾气——黄芪、党参、益智仁

黄芪甘温，归脾肺经，《本草纲目》言其长于“补诸虚不足”“壮脾胃”[11]1068，乃补脾肺之气要药；党参甘平，归脾肺经，《本草正义》记载其功擅“补脾益胃，健运中气”[16]16，多用于治疗脾气虚弱证；益智仁辛温，归脾肾经，《本草备要》言其有“固气”“温中进食，摄涎唾”之功[24]。黄芪、党参的主要药理作用包括调节免疫[9]，益智仁亦被证实同样具有免疫调节作用[25]。

咳嗽变异性哮喘迁延不愈，肺病及脾，脾失健运，气血生化乏源，无法充盈脏腑和肌肉，可见食少便溏、倦怠乏力等脾虚证表现，故治疗宜健运脾气，黄芪、党参、白术最为常用，其中黄芪、党参为主药，益气健脾，配伍益智仁固摄脾气，补中有敛，共助脾运，同时提高免疫以补后天。

2.3 滋肾阴——熟地、山茱萸、五味子

熟地甘温主入肝肾经，《本草从新》记载其“滋肾水，封填骨髓，利血脉，补益真阴”[26]，为滋补肝肾阴血之要药；山茱萸酸涩归肝肾经，《药性论》指出其功擅“补肾气，兴阴道，添精髓”[19]43；五味子五味俱全，归肺、心、肾经，《本草备要》言其“酸咸为多”“专收敛肺气而滋肾水，益气生精”[24]31。现代研究发现，三药均有增强免疫的药理作用[10]。

正所谓“久病肾虚”，咳嗽变异性哮喘作为慢性疾病，其病程长，金为水之母，肺阴亏虚则不能下滋肾阴，故见潮热盗汗、内热烦渴等肾阴虚症状，治疗应注重滋养肾阴，六味地黄丸尤擅补肾阴，取方中熟地、山茱萸二药补养肝肾之阴，且山茱萸收涩，佐以五味子加强固涩之力。肾为先天之本，结合现代药理学研究结果，亦有滋先天、强体质之功。

2.4 助肾阳——补骨脂、淫羊藿、山茱萸

补骨脂辛开苦降，《本草纲目》言其“通命门，暖丹田，敛精神”[11]460，常用于治疗肾阳不足证；淫羊藿又名仙灵脾，甘温助阳，辛散风邪，《日华子本草辑注》记载其“治一切冷风劳气”[27]；山茱萸酸涩微温，有温肾助阳之功，《汤液本草》言“取其味酸涩以收滑之”[28]，亦有收敛固涩之妙用。多项药理研究发现，补骨脂具有调节免疫的活性成分[29]，淫羊藿、山茱萸亦有促进免疫调节的药理作用[10]。

咳嗽日久阴损及阳，肾中元阳不足则脏腑经络失于温煦，机体无力抵御则易感外邪，故咳嗽变异性哮喘患者接触过敏原或刺激性气味后出现咳嗽反复发作，常伴畏寒肢冷、小便清长、夜尿频多等肾阳虚症状，治疗强调补肾助阳，从根本上预防反复外感，故应用补骨脂、淫羊藿以温阳固卫，加山茱萸此类酸涩收敛之品，肾中元阳得充收存于内，卫阳固守在外，温煦机体的同时增强免疫、抵御外邪。

3 典型病案

杨某，男，26岁，2019年5月9日初诊：主诉反复咳嗽5年余。患者5年前无明显诱因出现持续性咳嗽咳痰，遇冷空气或刺激性气味后咳嗽加重，自用咽炎片、鼻咽部喷剂后症状未明显改善。1年前于北京市朝阳医院行支气管激发试验为弱阳性，胸部CT未见肺部异常改变，给予顺尔宁、辅舒良后稍有缓解，停药后反复咳嗽发作，西药治疗同前。症见咳嗽，咳痰色白质可，晨起尤甚，鼻塞流清涕，纳眠可，舌暗红，苔白腻，脉弦细。西医诊断咳嗽变异性哮喘待查，中医诊断咳嗽，辨证属风痰阻肺，治以祛风化痰、益气温阳。处方自拟止嗽散加减：蜜麻黄6 g，苦杏仁10 g，紫苏子10 g，穿山龙30 g，地龙10 g，蝉蜕5 g，苍耳子9 g，辛夷15 g，百部15 g，紫菀15 g，桔梗15 g，茯苓15 g，麸炒白术10 g，生黄芪30 g，党参20 g，白果15 g，五味子9 g，山茱萸20 g，补骨脂15 g，炙甘草10 g，14剂早晚分服。

2019年5月23日二诊：偶有咳嗽，咳痰色白量少难咳，鼻部症状稍有缓解，舌淡暗，苔白腻，脉沉细。2019年5月9日于北京市朝阳医院支气管激发试验为强阳性，明确诊断为咳嗽变异性哮喘，上方去蝉蜕、白果，改生黄芪为炙黄芪45 g，加防风12 g，益智仁15 g，加补骨脂15 g，蜂房8 g，14剂同前法。

2019年6月6日三诊：咳嗽症状明显缓解无咳痰，偶有鼻塞、流清涕，腿软乏力，易烦躁，舌淡暗，苔白腻，脉弦细。上方去苦杏仁、苍耳子、桔梗，补骨脂改20 g，加巴戟天15 g，路路通10 g，合欢花15 g，14剂同前法。

上方加减服用4个月后咳嗽症状完全消失，2019年10月10日于北京市朝阳医院复查支气管激发试验为阴性，半年后电话随访未见咳嗽发作。

按语：本案患者慢性咳嗽病史5年余，且遇冷空气或刺激性气味后咳嗽加重，停用支气管扩张剂后易复发，考虑可能与咳嗽变异性哮喘有关，初诊结合患者症状及舌脉，四诊合参，初诊辨证属风痰阻肺证，发作期治疗以祛风化痰止咳为主，稍予益气温阳以助正气。方中麻黄、苦杏仁、紫苏子祛风宣肺；穿山龙、地龙、蝉蜕祛风解痉；苍耳子、细辛祛风通窍；百部、紫菀温肺止咳；茯苓、白术化痰；黄芪、党参、白果、五味子补益脾肺之气；山茱萸、补骨脂温助肾阳；二诊结合支气管激发试验阳性，明确诊断为咳嗽变异性哮喘，此时咳嗽、咳痰症状均有所减轻，然风邪尚存，故渐缓攻邪之力，加大补益之效，但仍以攻邪为主；三诊时咳嗽症状明显缓解，病情稳定，开始以扶正固本为重，减少祛风药物的应用，加予巴戟天、路路通以助温阳通络；后期谨守其虚实夹杂的病机特点，根据患者病情变化，详辨虚实主次，随证加减用药，故临床疗效优良。