《伤寒杂病论》中“大则病进”思想探讨❋

肖刘成，曾思宇，陈伟业，王慧颖，谢雪姣

(湖南中医药大学，长沙 410200)

“大则病进”语出《素问·脉要精微论篇》，《素问·离合真邪论篇》中提到“大则邪至，小则平”亦可作为“大则病进”思想的补充。大脉分实大、虚大，大而按之有力此为实大，缘邪实正盛；大而按之无力此为虚大，缘邪实而正气不足。脉实大、虚大均提示邪气旺盛，若治疗不当病情必然加重，故云“大则病进”。至于真阴耗竭、虚阳外越、脉浮大无根，属病进之恶候[1]。

张仲景尤其重视脉象，《伤寒论》中有《平脉法》《辨脉法》两篇专门论述脉学理论，《金匮要略》每篇均以病名加“脉证并治”作为篇名，其中很多条文均以脉象阐述病机，足以见得张仲景对于脉象的重视程度。张仲景对“大则病进”的认识源于《黄帝内经》，并在此基础上有所发扬。《伤寒杂病论》对“大则病进”思想多有涉及，本文列举数条来论述进行剖析，为其临床运用提供启发。

1 “大脉”“病进”的含义

《诊家枢要》云：“大，不小也。浮取之若浮而洪，沉取之大而无力，为之虚气不能相入也。[2]”滑伯仁认为大脉和小脉是相对而言，浮取脉形张扬外显、宽大有余，沉取则大而无力，此为正气虚损而邪气亢盛[3]且预后不良。《脉理求真》云：“大则应指满溢，既大且长，按似少力。凡浮芤洪长，皆属大类……故凡脉大，必得症与脉应，方云无碍”[4]，这段论述表明，黄宫绣认为大脉浮取脉形满指宽大较长、指下有余，沉取少力、按之不足。凡是浮脉、芤脉、长脉等脉形张扬外显均可视为大脉一类，凡大脉一类必须脉证相应，此为邪实正盛，正气抗邪有力，预后较好，故云无碍。《格致余论》云：“大，洪之别名，火之象，属阳……当作邪胜治之。[5]”从以上论述来看，朱丹溪认为大脉就是洪脉，属于阳脉。若是由于内伤得之，此为阴虚阳亢，脉大应视为正气亏损的虚脉；若是由于外邪所伤，此为邪气客于经络，脉大应视为邪实正盛的实脉。《伤寒论·辨脉法》云：“凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也。”大者有余之象也，而大脉须分为大而有力和大而无力。大而有力此为实大，为邪实正盛，治法当以祛邪为主；大而无力此为虚大，为邪实正虚，治法当以扶正为主。

“病进”指疾病的进展，包括疾病的传变或加重甚至恶化。病情的进展取决于正邪相争，正胜邪则病退，正不胜邪则病进，正邪相争难解难分则病邪留恋缠绵。

2 大而有力之“大则病进”

新病或实证，若脉象表现为张扬外显、亢盛有余之象，说明邪气盛而正气不虚，正邪相争剧烈，正气足以抗邪，气血奔腾而见脉大而有力，此为脉证相符，治疗以祛邪为主。

2.1 太阳病传经之脉大

《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》第4条：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”太阳主表，防御外邪。外邪侵袭人体，病在初起阶段，太阳首当其冲。太阳病应当见到脉浮、恶寒恶风、头项强痛等临床表现。脉象如果仍然是浮脉，没有变为数急，则说明病邪仍在太阳之表，邪气没有传经；如果出现恶心欲呕此为邪入少阳、胆火犯胃、胃失和降而上逆所致；如果出现烦躁不安此为邪入阳明，里热内盛，阳明之热上扰心神所致。浮脉变成数急之脉，说明风寒之邪入里化热，此时脉象和症状都发生变化，因此说“为传也”。病情由表传里意味着病情进展，通过伤寒病的传变过程揭示了“大则病进”这一临床特点。

2.2 阳明病里热亢盛之脉大

《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》第26条：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”太阳中风服桂枝汤发汗太过，伤及胃中津液，致邪陷阳明，阳明气分热炽，津气两伤，患者会出现一派里实蒸腾之象，反映在脉上则为脉形洪大，须用白虎加人参汤辛寒清热，益气生津。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》第186条：“伤寒三日，阳明脉大。”此处大脉包括洪脉，形容脉来的面积宽阔洪大。伤寒三日，邪气传至阳明，阳明乃多气多血之经，抗邪有力，气血鼓动，里热蒸腾，形成阳热证，故脉来洪大。以上两条原文皆由浮脉变为洪大脉或大脉，由太阳病传至阳明热证，正所谓“大则病进”。

2.3 有形痰食阻滞之脉大

《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》第355条：“病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中。心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。”病人手足厥冷而脉象忽然变紧，此为有形痰食内阻，气血运行不畅，故脉见乍紧。痰食阻滞胸中阳气，故见心下满而烦。病在胸中而非胃中，故病人有饥饿感，但痰食壅滞则饥而不能食。病在胸中，病位偏高，故用瓜蒂散涌吐痰涎宿食，因势利导从而恢复胸中气机，使胸阳畅行从而厥冷自愈。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治第十》第25条：“脉紧如转索无常者，有宿食也。”此条由于宿食不化阻滞气机，气血运行受阻致使脉象乍紧乍松，犹如牵绳转动之状。以上两条均为有形痰食阻滞，气血为之壅塞，脉见乍紧而有力，属邪实正盛之大脉，同样蕴含“大则病进”之意。

3 大而无力之“大则病进”

久病或虚证，若脉象反见应指满溢、散大有余而重按无力，说明邪气盛而正气虚，正气不足以抗邪，或为真阴不足而虚阳浮越，故脉大而无力，此为脉证不符，皆为难治之证，临证时不可不察。

3.1 下利里虚寒之脉大

《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》第315条：“少阴病，下利脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死，微续者生。”少阴病为阴盛戴阳脉微之证，给予白通汤破阴回阳、宣通上下。服药后反而出现利下不止，此乃真阳衰微，失于固摄；厥逆无脉，此乃心肾俱衰、阳亡阴竭、血脉不充之征；干呕心烦，此乃阴寒太盛、格拒热药，反逆于上则呕，阴不系阳，虚阳扰心则心烦。正如张景岳在《景岳全书》提到：“以热治寒而寒拒热，则反佐以寒而入之”[6]，于白通汤中加入咸寒苦降之人尿、猪胆汁为反佐药。服药后若脉突然浮大躁动则为回光返照，元气暴脱，属死候；若脉由厥逆无脉至缓缓出现，此为阴液未竭，阳气渐复，预后较好。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》第365条：“下利，脉沉弦者，下重也；脉大者，为未止。”厥阴为里，沉脉主里，弦为肝脉，肝气疏泄不通，湿热在里排泄不利，故下重而脉见沉弦；厥阴下利而见脉大，为邪热很盛，鼓动气血，脉大主病还要继续发展，故云“为未止”。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》第369条云：“伤寒下利，日十余行，脉反实者死。”下利日十余行，说明下利较为严重，久则消耗人体气血津液，脏气虚极，出现脉当沉迟微弱等一派不足之象，此时或峻补或急温，治疗尚易，预后相对较好，而反见实脉，说明正衰而邪实，胃气将绝，攻补两难，攻邪恐伤正，补虚又碍邪，其预后不良故断为死候。以上三条均为下利日久，虽有病情轻重程度的不同，然久病耗伤气血津液，其脉当虚，而反见大脉，为邪盛正虚，故曰“大则病进”。

3.2 久病咳喘上气之脉大

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》第3条：“上气面浮肿，肩息，其脉浮大，不治；又加利尤甚。”此条上气颜面浮肿，呼吸张口抬肩，而脉见浮大无根，为肾气衰竭，正虚气脱，不能摄纳之象，其证危矣。若再见下利，为气脱于上，阴竭于下，肺脾肾均亏，阴阳离决，尤属恶候。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第34条：“久咳数岁，其脉弱者，可治；实大数者，死。”此条支饮久咳伤肺，耗损正气，若脉虚者正气固虚，而饮邪亦衰，虚者补之即可，预后较好，故可治。若脉反实大数，说明正气虚而邪气盛，切其脉必然是脉形宽大而按之无力，此时症情复杂，补虚又助邪气，攻邪又伤正气，脉证不符，预后较差，故曰“死”。以上两条为久病咳喘上气，其气必虚，反见脉大、脉证不符，故曰不治，即所谓“大则病进”。

3.3 虚劳病之脉大

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》第3条：“夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。”第4条：“男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脉浮者，里虚也。”第6条：“劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬瘥，阴寒精自出，酸削不能行。”第10条：“人年五六十，其病脉大者，痹侠背行，若肠鸣，马刀侠瘿者，皆为劳得之。”第12条：“脉弦而大，弦则为减，大则为芤……男子则亡血失精。”以上5条皆为精气内衰，真阴虚于内而虚阳浮于外，精亏而气不守而见脉大或浮大或芤而按之无力[7]，治疗应遵循《素问·阴阳应象大论篇》“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”的法则进行补益脾肾。虚劳久病其脉当弱，今反见脉大绝非善候，仍属“大则病进”之大脉。

3.4 心、脾、肾死脉之脉大

《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》第11条：“心死脏，浮之实如麻豆，按之益躁疾者，死。”本条论述心死脉表现为浮取坚实如豆粒动摇不定，重按躁疾不宁，上下坚紧，为心气涣散，心血枯竭。第14条：“脾死脏，浮之大坚，按之如覆杯洁洁，状如摇者，死。”本条论述脾死脏脉表现为浮取大而坚，按之中空，不能成至而躁疾无根，为脾气败散之象。第17条：“肾死脏，浮之坚，按之乱如转丸，益下入尺中者，死。”本条论述肾死脏脉表现为浮取坚而不柔，沉取如转丸躁动不宁，尺部脉犹大动，为真气不固而将外越，反其封蛰之常。以上三条皆为五脏气绝、真气不固而外脱之象，即“大则病进”，乃《素问·玉机真脏论篇》所谓“诸真脏见者，皆死不治也”。

3.5 水气病突见脉大

《金匮要略·水气病脉证并治第十四》第10条：“脉得诸沉，当责有水，身体肿重，水病脉出者，死。”水行皮肤，营卫被遏，故水气病当见沉脉。仅脉沉还不足为据，当伴随身体浮肿困重等症状，脉证相参方可诊断为水气病。若脉象突然浮大无根，此为水湿泛溢于内, 真气涣散于外，本虚标实[8]，攻补两难，预后差，正所谓“大则病进”。

3.6 虚寒胃反呕吐之脉大

《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》第3条：“病人脉数，数为热……数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也……今脉反弦，故名曰虚。”患者脉数，数脉主热，若胃中邪热内盛，应当多食易饥，今反不多食而见呕吐，此为医生误用汗法损伤胃阳，使膈上胸中宗气不足，以致胃中虚冷，不能腐熟运化水谷和降浊所致，其脉必然数而无力。此时的数脉并非胃有实热，乃胃气虚寒、虚阳浮越所产生的假热，因为是暂时性的，故曰“客热”。虚阳浮越之脉数，医生误以为是实热，又误用下法损伤胃阳，致土虚木乘，脉象变弦。因胃阳衰微，不能腐熟水谷而发生朝食暮吐的胃反病。此时的弦脉是弦而按之无力，不可视为实证。胃阳虚衰之胃反呕吐，其脉当迟弱，而脉反见数、弦，脉证不符，病情危重，此亦属于“大则病进”范畴。

4 结语

“大则病进”中的大脉并非单指实际脉形宽大的脉象，而是对一类具有相似特点脉象的统称，即大脉、浮脉、数脉、动脉、滑脉、洪脉、实脉、疾脉、弦脉均可归为“大脉”的范畴[9]。同为“大则病进”也有脉证相符与不符之异，脉实大有力而病进为脉证相符，脉虚大无力而病进为脉证不符。若脉证相符则为邪气盛而正气不虚，多为症情单一、法当祛邪为主，为顺证，预后较好；若脉证不符则为邪气盛而正气虚，常常症情复杂，法当扶正为先为逆证，预后较差。脉证不符的大则病进在临床上须引起重视，若辨脉不准，辨证有误，在治疗上只会失之毫厘差之千里，延误病情。

凭脉辨病、依脉辨证是张仲景的一大特点，然也应四诊合参方可保证诊病的准确性。学医在玩味古人医书条文、悉知其选方用药之意，终身用之。