《黄帝内经》逆从思维在色诊和脉诊中的应用❋

杜颖初，鲁明源

(山东中医药大学，济南 250355)

目前，关于中医思维的研究如整体思维、象思维、中合思维、同构思维等均有学者探讨，然邢玉瑞[1]提出其中临床实用性思维研究较少，今后需继续拓展中医思维的研究领域。逆从思维是《黄帝内经》(以下简称《内经》)考察人体生命现象的重要视角，涉及生理、病理、诊断及治疗预后等方面，它立足于天人合一的整体观，认为正常的生命状态应始终顺应自然界及人体自身的运行与变化规律，如若不然则会变生疾病，更甚者难以治愈[2]。这一思维在诊法中应用最为广泛。如《素问·徵四失论篇》云：“诊不知阴阳逆从之理，此治之一失矣。”认为“不审逆从”是诊断时的一大过失。后世对“诊逆从”也极为重视，《诊宗三昧·逆顺》云：“诊切之要，逆顺为宝。[3]”《古今名医汇粹·脉有逆从阴阳》云：“阴阳逆从，为诊家之纬。[4]”

在审察疾病之逆从的诸多诊法中尤以色诊和脉诊为重。如《内经》强调望色必分善恶，以此可辨病证的吉凶；诊脉必察平病死生，以此判断病情的顺逆。故本文立足于逆从思维，对其在《内经》色诊和脉诊中的应用原理、原则、应用方法和临床意义予以探讨，旨在回顾经典中的诊疗思路，彰显经典的理论价值，同时也有助于扩展中医学思维方法的研究领域。

1 色、脉诊逆从的原理

逆从思维强调人与自然及人体自身的关系和规律。《素问·四气调神大论篇》言：“从阴阳则生，逆之则死，从之则治，逆之则乱。”这是《内经》对人体生理病理的基本认识和判断，而色、脉的常变与奇恒往往可以准确反映出生命状态与各种规律之间的逆从关系。

1.1 天人相应，色、脉以常变应之

依据“天人相应”，人体生命活动与自然界四时阴阳之变息息相关，并具有共同的节律。色、脉亦是如此，可反映人与自然之间的逆从关系。如姜瑞雪[5]提出脉象随昼夜、四时、月相及运气等因素均有不同的变化。《素问·四时刺逆从论篇》解释了脉随四时变化的机制:“春者,天气始开，地气始泄，冻解冰释，水行经通，故人气在脉。夏者,经满气溢，入孙络受血，皮肤充实”，说明自然界不同季节的气机状态可以影响人体气血的盛衰从而反映至脉象。科学研究也证明[6]，气压、气温对人体血管流速、血流量、皮肤等产生影响是构成脉象随四时变化的因素。季节变化亦可影响肌肤五色之变，如《望诊遵经·四时望法相参》云：“凡观五色之殊，当审四时之变。[7]17”因此，梁爽[8]12提出医者在临床上可以结合时气特点诊断反时之色，以把握疾病的征兆。

1.2 脏腑气血，色、脉以奇恒观之

色、脉是人体内在脏腑气血的外在表现，如《灵枢·本脏》云：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。”《内经》不仅认为色、脉诊的资料可以提示疾病的性质和病位，还强调可以通过观色、脉的奇恒判断脏腑气血的盛衰、正气的有无，从而准确把握病势，灵活施治。如《素问·玉机真脏论篇》云：“吾得脉之大要,天下至数。五色脉变，揆度奇恒,道在于一。”《望诊遵经·望色先知平人》也倡导：“凡欲知病色，必先知平色”[7]27，说明诊察色、脉奇恒的必要性。

因此，色、脉的常变、奇恒可以客观地反映出生命状态是否符合自然界及人体自身的运行规律，若符合则为“从”，即便发病也或为顺证，预后较好；不符合则为“逆”，发病或为逆证、凶证，恐预后较差。故而《内经》蕴含大量色、脉察死候的内容，如真脏脉是危重时胃气已绝出现的异常脉象，面色夭然不泽为脏气衰败时显露的不正之色。

2 色、脉诊逆从的原则

逆从思维依据“天人相应”认为诊察疾病的逆从需整体兼顾，动态审察。具体的应用原则是以阴阳四时为纲，遵五行生克之理，以神和胃气察正气之所在，同时还要色脉合参，以保完全。

2.1 以阴阳四时为纲

人体脏腑经络功能、气血的循行往复都与昼夜、四时、月相等变化同律共奏。然《素问·四气调神大论篇》云：“故阴阳四时者，万物之终始也，死生之本也……从阴阳则生，逆之则死”，指出阴阳四时为万物死生之本，故《内经》常以色、脉与阴阳四时节律的逆从关系判断疾病的顺逆。如《素问·玉机真藏论篇》云：“脉从四时，谓之可治……脉逆四时，为不可治。”刘培民[9]4解释四时常脉出现在当令之时为常，若脉逆四时则为逆证。

2.2 遵五行生克之理

《素问·脏气法时论篇》云：“五行者，金木水火土也,更贵更贱以知死生，以决成败，而定五脏之气，间甚之时，死生之期也。”五行生克理论不仅可以用于阐释脏腑及脏腑之间的功能强弱关系，也可作为判断疾病发展趋势的参照。如高峰[10]提出脏腑与时令之间或病变脏腑之间若为五行相生次序，或按相生次序传变则病势较轻，预后良好；若为五行相克次序或按相克次序传变则病势较重，预后不佳。

2.3 以神和胃气察正气之所在

中医学认为“神”统摄全身，在生理状态下强调“阴平阳秘，精神乃治”(《素问·生气通天论篇》)；治疗时强调“先必本于神”(《灵枢·本神》)；养生时倡导“精神内守，病安从来”(《素问·上古天真论篇》)等，故《素问·移精变气论篇》云：“得神者昌，失神者亡。”而脾胃为后天之本，胃气的盛衰同样是正气有无的重要提示。如《灵枢·五味》云：“水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃。”因此《内经》将神与胃气的有无视为“诊逆从”之原则。如《景岳全书·卷之二入集传忠录中》云：“善乎神之为义，此死生之本，不可不察也。以脉言之，则脉贵有神”[11]，以及《素问·平人气象论篇》云：“平人之常气禀于胃，胃者，平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死。”

2.4 色脉合参，以保完全

梁爽[8]8认为诊法合参是色诊的首要原则，也是整体观在诊断学中的具体体现。《内经》诊察逆从尤重色脉参伍。如《素问·移精变气论篇》云：“色脉者，上帝之所贵也，先师之所传也”，强调在正常情况下色、脉相互对应，但在病机复杂、病情危重或真假错杂时则易出现色、脉不相应的表现。如黄明贵[12]认为诊法合参，相应则生，相逆则死。刘培民[9]5亦提出色脉表现一致为顺证，色脉表现不一致为逆证。

可见，四时、阴阳、五行为自然界万事万物的运动和变化规律。逆从思维认为，人体在发病时色、脉表现与之相应则为从，不相应则为逆。神与胃气亦是反映人体正气存亡的重要标识。同时还要谨记色脉合参，才可以把握整体，以防疏漏。

3 色、脉诊逆从的应用

《类经·揆度奇恒脉色主治》云：“人之神机，见于脉色。凡此上下左右及下文浅深逆从日数之类，皆色脉至数之要，不可不察也。[13]159”依据上述诊察原则，《内经》及后世医家多通过色诊、脉诊及色脉合参的方法判断疾病的吉凶顺逆。

3.1 色诊逆从

色诊可通过判断面部病色的部位及走向是否符合上下左右的阴阳规律，五色之间生克关系及色之夭泽的情况来判断病证吉凶。

3.1.1 色之部位诊逆从 《内经》认为面部病色的部位与走向与阴阳规律相关，以此可判断疾病的逆从。如《素问·玉版论要篇》载：“色见上下左右，各在其要。上为逆，下为从；女子右为逆，左为从；男子左为逆，右为从。”以病色上下定逆从，如《灵枢·五色》云：“其色上行者，病益甚；其色下行，如云彻散者，病方已”，说明病色在上为逆，在下为顺。《素问悬解·玉版论要》释：“自下而上为逆，阴加阳也；自上而下为从，阳加阴也”[14]，以及《素问吴注·玉版论要》云：“色见于上者，伤神之兆也，为逆。色见于下者，病衰之势也，为从。[15]”以病色左右定逆从，如《类经·揆度奇恒脉色主治》云：“女为阴，右亦为阴。色在右则阴病甚矣，故女以右为逆。男为阳，左亦为阳。色在左则阳病甚矣，故男以左为逆”[13]159，认为病色的左右与男女性别的阴阳相关。如《素问·大奇论篇》云：“男子发左，女子发右，不喑舌转，可治。”

此诊法对后世多有启发，以钱乙诊治小儿抽搐为例。《小儿药证直诀·记尝所治病二十三证》记载一病案：李寺丞子，三岁，病发抽搐数医不治。钱乙诊见其病搐，目右视，大叫哭，故曰：逆也。男为阳而本发左，故左视发搐时无声，右视则有声。因男目右视，左肝右肺，肺胜肝，金刑木，二脏相战，故有声也。以泻其强而补其弱治之，后至善妥[16]。钱乙根据《素问·玉版论要篇》之“男子左为逆，右为从”分析病机，认为病人症状在右侧，男子右为从，故肺胜于肝。《形色外诊简摩·面部内应脏腑外应肢节并男女左右顺逆篇》云：“此文虽非论面色，而男女左右逆顺之义，与经相反者，盖右视即病在左，左视即病在右耳。[17]”可见，此诊法不拘泥于面部色诊，凡遇症状出现在身体左右单侧时，均可借鉴于此。

3.1.2 五色生克诊逆从 五色应于五行，五色相生则为顺。《灵枢·五色》云：“五色之见也，各出其色部……其色部乘袭者，虽病甚，不死矣。”乘袭即母子相承，子袭母气也。如肝部见赤，心部见黄，脾部见白，肺部见黑，肾部见青。五色相克则为逆，如《素问·玉机真脏论篇》云：“真脏脉至……色青白不泽，毛折，乃死。真脏脉至……色赤黑不泽，毛折，乃死。”青色属木，若兼白色而不润泽，为金克木，主死。赤色主火，若兼黑色而不润泽，为水克火，主死。

3.1.3 色之夭泽诊逆从 根据诊察病色之泽判断逆从，如《素问·五脏生成篇》云：“五脏之气，故色见青如草兹者死，黄如枳实者死……此五色之见死也。青如翠羽者生，赤如鸡冠者生……此五色之见生也。”又如《素问·脉要精微篇》之“赤欲如白裹朱，不欲如赭；白欲如鹅羽，不欲如盐……五色精微象见矣，其寿不久也。”《四诊抉微·五色见于面审生死诀》云：“气由脏发，色随气华”[18]，说明色泽明润光彩者为从，夭然不泽者为逆，为五脏气衰，神气已去所致。杨上善又对《内经》善恶之色进行了补充，指出赤色轻浅不如鸡冠的病最轻，汤液十日得已；赤色复深不如鸡冠的病次轻，汤液二十一日得已等，如是将善色(如鸡冠)与恶色(如衃血)之间的疾病程度进行了细分。明清医家还提出根据色之深浅不同分为十等，有缟裹、浅、深、大深、明、枯、泽、夭、浮、沉之别[19]。

3.2 脉诊逆从

脉诊可通过诊察脉象与四时是否相应，脉时之间的生克关系，脉之胃气有无等方法来判断逆从。

3.2.1 四时脉象诊逆从 脉象随四时变化有四时常脉，如《素问·脉要精微论篇》云：“四变之动，脉与之上下，以春应中规，夏应中矩，秋应中衡，冬应中权”，反此则为逆，见《素问·平人气象论篇》云：“脉有逆从，四时未有脏形，春夏而脉瘦，秋冬而脉浮大，命曰逆四时也”，说明春夏脉应见弦洪，若见沉涩则为逆，秋冬脉应见毛石，若见浮大之势则为逆。《素问·玉机真脏论篇》进一步解释春脉如弦，其气耎弱轻虚而滑；夏脉如钩，其气来盛去衰；秋脉如浮，其气清虚以浮，来急去散；冬脉如营，其气来沉如搏。

《思考中医》[20]有一案例：某年冬季，其师为一人诊脉，此人无明显不适，但见洪脉，故予以生石膏和苏木两味治之，并嘱谨防次年夏季发作重病。此人因无不适症状便未服药，果然于次年7月份发病而亡。可见，洪脉为夏季常脉，冬见夏脉为逆时之脉。冬季阳气本该收藏，脉象亦然，患者却见洪大之脉，其未经治疗故再遇夏季则如“火山爆发”，实为逆证。

3.2.2 脉时生克诊逆从 脉象配属五行亦是同理。《素问·玉版论要篇》言：“行所不胜曰逆，逆则死；行所胜曰从，从则活。”马莳[21]认为五行之克我者为所不胜，所不胜为逆，逆则死；五行之我克者曰所胜，所胜为从，从则活。《素问·玉机真脏论篇》亦提出春得肺脉，夏得肾脉，秋得心脉，冬得脾脉，皆悬绝沉涩，并指出春天见到肺脉，肺属金，为金克木；夏天见到肾脉，肾属水，为水克火；秋天见到心脉，心属火，为火克金；冬天见到脾脉，脾属土，为土克水。

3.2.3 脉之胃气诊逆从 《素问·平人气象论篇》云：“人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死。所谓无胃气者，但得真脏脉，不得胃气也。”脉诊察胃气，即使脉象从于四时之常脉，若缺少胃气和缓之象则为真脏脉，主逆证。所谓真脏脉，就是独见四时脉而无中焦脾胃柔顺和缓之气。本篇经文提出，春脉但弦无胃为死，夏脉但钩无胃为死，长夏脉但代无胃为死，秋脉但毛无胃为死，冬脉但石无胃为死。《类经·脉分四时无胃曰死》解释：“但有弦急而无充和之气者，是春时胃气已绝，而肝之真脏见也，故曰死。[13]62”

3.3 色脉合参诊逆从

临证时单纯的色诊或脉诊难以保证诊察的准确性，故《内经》提倡色脉合参诊逆从。首先，色脉相应为顺证，不相应为逆证。如《灵枢·邪气脏腑病形》云：“色脉形肉不得相失也……色青者，其脉弦也；赤者，其脉钩也；黄者，其脉代也；白者，其脉毛也；黑者，其脉石也。”其次，脉克色则预后不佳,脉生色则预后较好[22]16。如同篇经文云：“见其色而不得其脉,反得其相胜之脉则死矣；得其相生之脉则病已矣。”

4 临床意义

《外经微言·从逆窥源》云：“病有真假，症有从逆。[23]”临证注重诊察疾病的吉凶顺逆，是《内经》诊法的特色内容，目的是掌握当前的发展态势，预测下一步发展趋势，从而使医者能够较早地明确疾病的轻重缓急，在治疗时更有侧重。如西汉·淳于意临证善于诊逆从，黄玉燕[22]11研究了淳于意的医案，发现每个医案都有断疾病顺逆的过程。若属顺证则予以治疗，其判断为顺证的15例医案，经过治疗后均有效；若属逆证则不予治疗，故其诊疗特点为“败逆者不可治，其顺者乃治之”。

在当代，随着科技、医疗设备的进步，若能继承于此则更能有效地利用诊断资料，对顺证积极精准施治，对逆证也可提前判断，预防危重症状的发生，并备以急救方案挽救生命，这对临床诊疗有重要的评估与预测意义。

5 结语

“逆从”或“逆顺”这对概念是中医理论发展过程中的重要议题，自《内经》后又被《中藏经》《类经》《古今医统大全》《灵素节注类编》《诊宗三昧》等诸多医籍所论，历代医家也尤其重视其在诊断学中的指导作用。受逆从思维的影响，《内经》诊法不仅以疾病的顺证逆证为重，其判断原则与方法也依据逆从思维对人体生理病理的考察标准。正如周勇杰[24]所说,逆从(逆顺)这一概念在中医学中的运用不仅是理论构建意义上的，更包含了对临床诊疗决策的凝练。

王琦[25]认为，中西医拥有不同的思维模式和价值取向，二者互补可共同折射出医学对人体生命的感悟以及不同文化所育成的精神产出。本文立足于《内经》逆从思维探讨其在诊法部分中的应用，旨在突出中医经典原创思维在临床中的实用价值，也可拓展中医思维的研究领域。