王雨三脉学思想荟萃❋

刘飞祥，张怀亮△，张运克，林子璇，杨克勤，张道培，徐 进，任 飞，兰 瑞，王永涛

(1.河南中医药大学第一附属医院，郑州 450000；2.河南中医药大学，郑州 450046)

王雨三是民国时期江苏著名医家，著有《治病法轨》一书。笔者研读《治病法轨》，发现其脉学思想颇具特色，具有鲜明的个人特色和学术内涵，现将其总结如下，与同道交流。

1 王雨三生平与著述

王雨三(1877～1945年)，字汝霖，民国时期江苏名医，今江苏省苏州市太仓市浏河北人。太仓位于娄水之东，有娄东之称，王雨三也因其医术精湛、医德高尚而有“娄东奇士”之誉。其人物事迹收录在俞志高编撰的《吴中名医录》中，1993年由江苏科学技术出版社出版[1]。王雨三本以务农为生，但弱冠之年，家中五口人皆因庸医误治而亡，自己也因噎膈病被医生愈治愈重，后自购医书专研古方服药而愈。于是王雨三立志从医，系统学习《黄帝内经》《神农本草经》《伤寒杂病论》等历代名家医书，并从 “人迎紧盛伤于风，气口紧盛伤于食”条文中，悟得“阳盛阴虚、阴盛阳虚”可以从左右手脉中辨别中医之道。王雨三拥有独特的诊病思路，其四诊合参尤重脉诊，常以脉断病、凭脉处方、据脉测预后，尤善治疗怪、难、危、急、重症，常力挽狂澜，屡起沉疴，获得患者和同行的高度认可。王雨三曾在上海兴办“王雨三大药房”，自制成药数百种，规模巨大，在当时的上海首屈一指，后因军阀混战被迫停业。由于积劳成疾，王雨三60岁左右时患足病，行走困难，开始将工作重心转移至临床经验的总结上来。王雨三处在中国时局动荡的年代，加之西医的快速扩张和中医的逐渐没落，其思想具有明显的时代烙印，既有哀叹中医衰落的伤感，也有身体力行、拯救中医，同西医展开竞争的精神。

《治病法轨》原书完稿于1939年前，内容十分丰富，但是大多在战火中焚毁，目前出版的《治病法轨》的底本是1941年由上海中医书局出版发行的最早版本，内容只有其原来初稿的十之一二。该书共三卷，上卷重在论述脉法、辨证、用药、选方、时弊，中卷列举其所治疗的中风、虚劳、鼓胀、噎膈、怪病等疑难病案并详加分析，下卷为证治扼要，论述了各经火邪、妇科、儿科、男科、头面五官等常见病症的病因病机、鉴别诊断以及用药。《治病法轨》是王雨三毕生的心血结晶，注重临床实践，论述深入浅出，形象生动，易于学习掌握，临床实用价值极高。秦伯未先生在1941年给王雨三的回信中，对其著作《治病法轨》进行了高度评价，并将其与娄东名医王肯堂相提并论，认为其所著之书有四善：“无门户之见，无迂远之论，无隐约之词，无浮泛之方”，足见《治病法轨》的医学价值。

2 四诊重脉，创图示法

王雨三认为治病必须望闻问切四诊合参，但切脉对于病情的诊断最为重要。《素问·阴阳应象大论篇》云：“善诊者，察色按脉……按尺寸，观浮沉滑涩，而知病所生。”从经典文献中可以看出，诊脉对疾病的正确诊断有着非常重要的作用。王雨三认为只要脉理精明再望其五色，闻其声音，问其病源，则无论外感内伤，其病在何处，一览无余。但《难经》有“切脉而知之谓之巧”之语。一直以来，一些医生以此为依据，临床中轻视脉学，认为脉诊为巧而可以被忽略。针对这种质疑，王雨三通过列举张仲景通过辨脉之沉迟与浮大来判断患者发热腹痛病愈与否的案例，对轻视脉诊的看法进行了驳斥，并认为脉法是张仲景临证的精华。《伤寒杂病论》在开篇的两卷中专门论述了辨脉法和平脉法，又在每篇中皆命名为辨某病脉证并治，或为某病脉证，是张仲景重视脉诊的重要体现。其在《论望闻问切篇》更是大声疾呼：“胡为乎医者将至显、至明、至切、至要之脉，弃之而不研究哉？[2]22”足见其希望医家能够重视脉诊在四诊中的价值和地位。

王雨三认为正常人体内的气血阴阳、虚实表里、寒热阴阳是相对平衡的，恰如处于平衡状态的天平。若人患病气血、阴阳、虚实、表里、邪正出现一端的偏盛偏衰，则人体处于失衡状态，进而出现各种病症。为使后人能够明白其理，他绘制了权衡图，将天平左右两侧分别划为血、气所主，并有寸关尺三部的不同。如何调整天平的平衡，认为即重者卸之，轻者加之。并在权衡图内列举了调整天平两侧虚实的方剂，便于学者观图选取，既生动形象又极具创新性，对于后世医家的学习大有裨益。如倘若天平倾斜右侧，是右脉有力，为阳气盛；若阳气有力在寸脉浮部，是邪热在肺表，用如对汤；阳气有力在寸脉中部是邪热在肺脏，用泻白散；阳气有力在尺部是邪热较深，用木香顺气散[2]17-20。正如王雨三所言：“如能精研脉理，按图索骥，并融会而变通之，则治病如反掌，绝无望洋兴叹之虞。[2]17”

3 平脉辨证，以脉为先

王雨三在论治疾病时以诊脉为第一要点，常平脉以辨起病的内外因素；以脉之寸、关、尺与浮、中、沉辨别病位的表里、脏腑、经络；以左右手脉之虚实辨别人体气血的虚实；以脉之浮沉、迟数辨别病的表里、寒热不同；以脉之有力与无力辨别邪气的多少、脏腑气血的虚实及阴阳寒热的轻重，并通过脉象的顺逆推演疾病的正邪盛衰和病情顺逆，然后根据诊脉的结果指导临床处方用药，具有鲜明的诊治特色。

3.1 辨病因

王雨三认为疾病的病因涉及饮食劳倦、七情六欲、六淫等，其外在症状复杂多变，引起的脉象变化也有各自的特点，因而诊脉在一定程度上可以判断患者的发病原因。如在《论望闻问切篇》中，王雨三详细论述了病因与脉形的关系，认为左寸关脉浮紧则患者多因外感风寒，右寸关脉滑实有力饮食积滞证居多，脉浮虚伤暑证常见，脉见细涩为燥邪证等[2]21。这种脉形主病的理论简单易学，方便适用，有助于较为快速准确地判断出患者的病因病机。

3.2 辨病位

左右手寸口脉有寸、关、尺之异，浮、中、沉之别，其所主脏腑经络不同，反映疾病的表里、脏腑、经络也有差异。王雨三认为同一种病因引起的同一种脉象，因在寸、关、尺出现的位置不同，反映的病位和病机也不尽相同。如在《平则无病、不平则病论篇》中提到：“若见右寸数，为肺经有热，常见咳嗽、咽喉肿痛；左寸数为心经有热，多见口腔溃疡、失眠。[2]17”此外，认为同一种脉象因出现在浮、中、沉的位置不同，反映出病位也不尽相同。如右脉数见于浮部，为热在于表、在经、在卫气分；见于中部，为热在于表里之间；见于沉部，为热在于里、在脏、在营血分。

3.3 辨气血

首先，王雨三认为左右手的脉象可以反映人体气血的虚实。并结合《黄帝内经》的观点认为，人身体分左右，左侧为血所主，右侧为气所主，所以通过诊察左右手的脉象能够分别出人体气血虚实[2]15-16。其认为左手脉候血之虚实，左手三部脉旺为血旺，是血分受邪的表现，左手三部脉则血弱，是血虚的证候；右手脉候气之盛衰，右手三部脉旺为气旺，是气分受邪的表现，三部脉弱是气血的证候。其次，王雨三认为脉随病邪的侵入而变化较为迅速。如若感寒邪则脉即浮紧，患者症状有恶寒、骨节疼痛等，即为风寒表实证。由于脉象这种即时变化，因而较舌苔等其他诊断方法能够更早地反映患者的即时症状。所以王雨三在《验舌篇》中指出，舌诊反映的多为津液的燥润盈亏，而脉诊却能及时反映气血盛衰的变化[2]35。

3.4 辨寒热表里

王雨三认为同一种疾病所表现有表里寒热的不同，外在的症状因其相似性常难以鉴别，但内在的脉象可以作为区别病证虚实寒热的依据。这种思想实质是对张仲景脉学思想的继承和发挥。如《伤寒论》第240条云：“日晡所发热者，属阳明也，脉实者，宜下之，脉浮虚者，宜发汗，下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。”虽然都是潮热证，但脉实反映的是阳明实热证，脉浮虚反映的表虚证，治疗时前者泻下而后者解肌发表、调和营卫。倘若不明脉理，见潮热之证而以承气汤下之，实证能疗，虚证而用下法，其病必轻者转重，而重者转危。

在临证时，王雨三常依脉断内外表里，如书中记载的久泻危症用神奇法治愈案[2]101便可反映其诊治思想：瞿祥卿之子20岁，泄泻严重，他医用利水、温燥或涩敛等治法1个月无效果。患者形容憔悴，食欲不振，神疲乏力，泄泻频繁，左脉浮紧，右脉虚散。若从症状角度去分析可能考虑为脾肾两虚证，而用理中汤或桃花汤等。但王雨三通过左脉浮紧、右脉虚散断定为寒邪外束，闭其毛孔，致水不归膀胱而入于大肠，此时用麻黄汤散其在膀胱之寒邪乃为正道。而右手脉虚散，乃正气虚极之征兆，所以再加独参汤补元气以固本，后患者果然服药1剂而愈。麻黄汤和独参汤组方至简，然以平凡之方治久泻危证实属创举，倘若不凭其脉是难以取得如此神奇的疗效。

3.5 辨虚实轻重

王雨三认为望、问、闻三诊能够反映疾病外在的表现，而脉象则有利于判断何经感受外邪、邪气之多少、脏腑气血虚实和阴阳寒热的轻重。在《外感内伤辨并治法篇》中，王雨三详细论述了同一部脉的多种脉象所对应的病情变化。如右侧脉实而有力是气盛有余，应泻；若脉平和缓有力是气平，常人；若脉稍虚无力是气虚轻证；脉浮虚而无力是气虚证；倘若脉极弱而无力是大气下陷重症[2]35。又如发热头痛的患者，其脉浮虚为病在表，是桂枝汤轻症，解肌发表即可；若其脉反沉兼有身体疼痛则是心肾阳气大虚，是四逆汤重症，急当服药救治[2]36。

3.6 辨预后

王雨三认为脉诊对反映疾病正邪盛衰、推断病情顺逆均有一定的临床意义。如对于慢性病症、久病、虚劳病患者，若其脉象洪大、数、实而有力，是邪盛正气衰微之证候；倘若脉象逐渐和缓，提示胃气逐渐恢复、病情向愈的表现。又如对于危急重症患者，若脉急疾则为病情危险之证候；若治疗后脉转弦紧或脉逐渐缓和，则是胃气渐至、病情稳定且逐渐恢复的表现。在《治病法轨·下卷·惊风篇》记载的一则医案中[2]181，可以反映其脉学思想在危急重症方面应用的造诣：张顺甫1岁儿子，患角弓反张，牙关紧闭，数位耳科医生治疗无效，且病情不断加重，奄奄一息，已被家属弃于羊圈任其死亡。后王雨三诊其脉浮弦且紧断为寒邪侵犯太阳所致，用麻黄汤1剂而愈。这则医案中虽然患者病情较重，但是他抓住脉浮弦且紧这一主要指征，断为寒邪侵犯太阳经。浮主表，紧主寒，寒主收引，因而用麻黄汤散寒解表，使经脉得以温煦、角弓反张、筋脉收引之症得除。

4 方药应用，以脉指南

王雨三治病皆以脉象为处方前提，所出方药均与脉象相对应。首先，认为同脉象、同部位、不同脉力和兼证可以对应多个方药。如左脉浮紧，患者出现身痛恶寒而无汗是风寒表证，重者选用麻黄汤，轻者选用九味羌活汤等，如兼有烦躁无汗则选用大青龙汤，兼右脉虚浮者宜用麻黄人参芍药汤[2]35。其次，同脉象、同脉力、不同部位使用的方药不同。如权衡图中所示，如右寸虚(浮)用四君子汤、(中)异功散、(沉)黄芪建中汤；右关虚(浮)用小建中汤、(中)大建中汤、(沉)补中益气汤等[2]29。余此类推，看似按图索骥，实际有助于中医工作者的临证应用。最后，同一首方剂也可以对应多种脉象。如五苓散，其针对的可以是脉浮、小便不利、微热消渴证，也可以是左手脉沉弦、水饮在肠道间的饮证[2]20。

综上所述，王雨三认为诊脉在疾病病因、病位、病机的诊断中占有重要的地位，其能较为及时地反映气血的盛衰，准确衡量病情的轻重，利于鉴别病证的虚实寒热，对于疾病正邪顺逆的判断、指导方药的正确使用具有重要意义。精研王雨三脉法并通贯领悟，有益于提高临床辨证和用方的实践能力。