疏肝健脾法治疗胆囊息肉临床体会

张 梅，刘华宝，柳 壮，曹文富

（1.重庆医科大学中医药学院2018级在职硕士研究生，重庆 400016；2.重庆市南岸区中西医结合医院，重庆 400062；3.重庆市中医院肝病科，重庆 400021；4.重庆市潼南区古溪镇卫生院，重庆 402673；5.重庆医科大学中医药学院，重庆 400016）

胆囊息肉（gallbladder polyps，GBP）又称为胆囊息肉样病变（Polypoid lesion of gallbladder，PLG），是指胆囊壁向囊腔内呈息肉样隆起的一类病变。胆囊息肉样病变的发生和多方面因素有关，包括胆囊炎、乙肝病毒感染、代谢障碍、消化道功能失调等，同时与电离辐射、过量食用高胆固醇食物、酗酒、饮食不规律等诱因也存在联系［1］。大多数临床症状轻微，主要表现为胁肋部胀痛，极少数表现出上腹部不适、食欲不振、恶心呕吐、腹泻等症状［2-3］。目前，胆囊息肉的诊断主要依靠超声检查，分为良性病变和恶性病变，良性病变包括胆囊腺瘤、胆固醇息肉、炎性息肉、增生性息肉等，后者往往以胆囊癌为主，据报道，15%～25%胆囊息肉存在癌前病变风险，且胆囊癌预后极差，放、化疗效果不佳［4］。因此，存在手术指征者，提倡早期施行手术疗法，PLG直径大于10mm被认为是胆囊切除术的指征之一［5］，但有文献报道腹腔镜胆囊切除术可引起一系列并发症，包括胆道损伤、出血、胆源性胰腺炎、肠道粘连等，其发生率约2.2%，死亡率达0.1%［6］。而对于小于10mm的胆囊息肉目前西医无明确治疗手段，临床上多以中成药为主，其中包括消炎利胆片、胆宁片、胆石通利片等。而大量文献报道中医治疗胆囊息肉取得了一定的疗效，包括小柴胡汤［1］、二陈汤［7］、陷胸三金汤［8］等，中医重视治病求本，以辨证论治、整体观念为主要特点，对于处于早期阶段、西医无明确治疗方法的疾病，中医治疗发挥着相当重要的作用。

中医对于胆囊息肉没有确切病名记载，结合其临床症状可归属于中医“胁痛”、“胆胀”、“积证”之范畴，“胆胀”最早见于《黄帝内经》，载“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。”提示了胆腑病变可引起胁痛。《灵枢·水胀》云：“寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内著，恶气乃起，瘪肉乃生。”瘪肉即息肉，多由血瘀凝滞化生而成。中医认为胆囊息肉与饮食密切相关，饮食不节、肥甘厚味、过食辛辣等均为胆囊息肉引发因素，当然也与情志不畅、肝胆宿疾等有关。病变脏腑涉及肝、胆两脏，与脾密切相关，病理因素主要包括气滞、血瘀、湿热、痰浊［9］。胆为中正之官，中清之腑，宜疏不宜滞，宜清不宜浊。该病病位在胆，病源在肝，胆附于肝，而胆汁是由肝的精气所化生，如《东医宝鉴》谓“肝之余气，溢入于胆，聚而成精。”，所以肝的疏泄功能直接影响胆汁的分泌和排泄，故肝胆同病，因此，胆病须治肝，治胆须调肝［10］。肝不得疏泄则肝气郁结，胆附于肝，进而胆络郁滞，久则气血不畅，气滞血瘀进而横逆犯脾；脾失运化，脾为生痰湿之源，水湿内聚，痰浊内生，发为有形之物-息肉。因胆囊息肉患者大多形体肥胖，历代医家治疗胆囊息肉时常以清热解毒、疏肝利胆为主，殊不知此类患者形体肥胖乃肝郁脾虚所致，治当以疏肝健脾，恢复肝脾运化功能，脾主升清降浊，水湿、痰浊自然就得以消散；肝气得舒，胆络亦通畅，则息肉无处可生、无处可藏。中医认为，肝病及脾、肝胆相照，故笔者认为，结合胆囊息肉的中医病因病机，其病位主要在肝胆脾三脏，通过三者关系可以看出疏肝健脾起着决定性作用。

1 治疗方法

疏肝健脾以利胆。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。”肝主疏泄，调畅气机，协调脾胃升降，并疏利胆汁，输于肠道，促进脾胃对水饮、食物的消化及对精微的吸收和转输；脾气健旺，运化正常，水谷精微充足，气血生化有源，肝体得以濡养而使肝气冲和条达，有利于疏泄机能的发挥；胆汁乃肝之余气所化，其分泌和排泄受肝气疏泄功能的影响。病理上肝胆脾病变相互影响，若肝失疏泄，气机郁滞，易致脾失健运，胆汁郁滞，胆络不畅通；脾失健运，也可影响肝失疏泄，导致“土壅木郁”之证；或因脾虚生湿化热，湿热郁蒸肝胆，胆热液泄，则可形成黄疸、口苦、厌食油腻。刘华宝教授结合现代医学知识及肝脾两脏中医生理功能，认为门静脉系中医之脾，提出“肝脾两脏一体新说”，进一步阐述了肝脾两脏关系紧密，不可分割［11］。杨国红认为肝郁气滞是胆囊息肉的基本病机，病位主要在胆，涉及肝脾两脏，脾虚为本病的主要矛盾，血瘀是其基本病理，提出以“脾胃为后天之本”为理论基础，采用脏腑辨证及八纲辨证相结合，以健脾为主，配合养、通、散、攻，灵活用药，在临床治疗胆囊息肉上取得了满意的疗效。综上，胆囊息肉的基本病机之一为肝失疏泄、脾失运化，故疏肝健脾、肝脾同调为此病之基本治则，肝主升发，脾主升清降浊，胆腑以降为顺，各司其责，则诸体条达顺畅［12］。

化瘀祛痰以消徵。肝主疏泄，其用属阳，又主藏血，其体属阴，故有“肝体阴而用阳”之说。疏泄与藏血之间有着密切的关系，如《血证论·脏腑病机论》说：“肝属木，木气冲和调达，不致郁遏，则血脉得畅。”肝的疏泄和藏血是相辅相成、相互为用的。疏泄关系到人体气机的调畅，而藏血关系到血液的贮藏和调节，故二者密切的关系就体现为气与血的和调。疏泄机能正常，气机调畅，血运通达，藏血才有保障；若疏泄失职，肝气郁滞，可导致血瘀证。脾主升清，具有运化水液的生理机能。脾气健旺，运化水液功能发挥正常，水精四布，自然无痰饮水湿的停聚。若脾气虚衰，运化水液的功能障碍，痰饮水湿内生。叶天士《临证指南医案》所云： “大凡经主气，络主血，久病血瘀”，“初为气结在经，久则血伤入络”，痰瘀阻络是其致病因素亦是病理产物，故化瘀祛痰是治疗胆囊息肉的常用治法。《素问·至真要大论》云“坚者削之”，“客者除之”，“结者散之”，痰瘀互结为患，其病理特点兼并两者之长，胶结难解，阻滞气机，阻塞脉道，病情深重，病位广泛，因而治疗起来非常棘手，笔者认为：肝凝血，脾生痰，化瘀祛痰当先疏肝健脾，且祛瘀需兼顾化痰，化痰需结合祛瘀，正如王清任所说：“能使周身之气通而不滞，血活而不瘀，气通血活，何患疾病不除”。

2 验案举隅

冯某，女，34岁，2021年6月初诊。平素患有抑郁症，因进食大量油腻食物后出现右胁肋部胀痛，夜间加重，遂来门诊就诊，肝胆胰脾彩超示胆囊息肉样病变（胆囊腔内见一约4cm×3cm高回声，向囊腔内突起，不伴声影，无移动，血常规、肝肾功、心电图、大小便常规未见明显异常。症见右胁胀痛，夜间加重，伴口干口苦，纳差，腹胀，乏力明显，厌油腻，夜寐欠安，大便溏，每日2～3次，小便调，舌质暗红，苔薄黄微腻，脉弦涩。中医诊断为胁痛（肝郁脾虚、痰瘀阻滞证）。西医诊断为胆囊息肉样病变。予以柴胡疏肝散合济生乌梅丸为基础方辨证加减。药用柴胡15g，枳壳15g，香附15g，白芍12g，川芎12g，僵蚕12g，乌梅15g，郁金15g，陈皮12g，茵陈15g，甘草6g。日1剂，水煎，分早晚2次温服，服用10剂。二诊，间断右胁隐痛，厌油腻、乏力、口干口苦、纳差等症状减轻，大便次数减少，日1～2次，偶有腹胀，舌质暗红，苔薄黄，脉弦涩。原方去掉茵陈，加莪术10g、红花12g，继予10付服用。三诊，诸症减轻，夜间偶有右胁隐痛，纳寐可，大小便正常，前方奏效，继服原方，3个月后症状基本消失，复查肝胆胰脾彩超示胆囊息肉消失。

按：患者以右胁胀痛为主症就诊，平素情志不畅，肝气不舒，肝郁气滞，影响胆气通降，不通则痛，故右胁胀痛；肝主疏泄功能失常，肝病横逆犯脾，脾运不健，水谷不化精微而成水湿，水湿停聚中焦，则腹胀；脾失健运，无以运化水谷精微，则纳差、大便溏薄；嗜食肥甘厚腻，脾失健运，痰湿内生，阻滞中焦，津不上乘，故口干口苦、纳差、厌油腻。该患者既有胆囊息肉的典型症状，结合舌脉，故辩证为肝郁脾虚、痰瘀阻滞证，治以疏肝健脾、祛瘀化痰。予以柴胡疏肝散合济生乌梅丸加减。柴胡疏肝散为现代医家治疗肝郁脾虚证的常用方剂，《谦斋医学讲稿》言“此方即四逆散加川芎、香附和血理气，治疗胁痛，寒热往来，专以疏肝为目的。用柴胡、枳壳、香附理气为主，白芍、川芎和血为佐，再用甘草以缓之，系疏肝的正法，可谓善于运用古方。”［13］济生乌梅丸一方载于清代陈修园氏《时方歌括），出于宋代严用和为治疗“肠风下血”而设。陈氏耿括日：“下血淋漓治颇难，济生遗下乌梅丸，僵蚕炒研乌梅捣，醋下几回病即安”，概括了该方的组成、适应证及功效。方中柴胡辛开苦降，疏肝行气，为引经之要药；僵蚕性味咸，辛平，本草纲目言其“散风痰结核，瘰疬，痰疟癥结”，能祛风通络、软坚散结；乌梅酸涩收敛，蚀恶肉；莪术、红花行气化瘀散结［14］；郁金辛散苦降，通利气血，配合茵陈清利湿热；白芍柔肝敛阴止痛，防辛苦之品劫烁肝阴；陈皮理气健脾，燥湿化痰；枳壳理气宽中，行滞消胀；炙甘草调和诸药。全方疏肝气、健脾气、散结滞、消瘀结、去恶肉，则症好转，收效显著。

3 小 结

随着生活水平的提高，胆囊息肉逐渐成为常见病，其发病率在成年人中为0.3%～12.3%，并且逐年升高［15-17］。中医强调“未病先防，已病防变”，所以在胆囊息肉未达到手术指征之前，中医药起着至关重要的作用。中医以治病求本、人是有机整体为基本观念，在治疗胆囊息肉方面起到了一定作用，可缩小胆囊息肉大小、改善临床症状、提高机体整体功能。治疗胆囊息肉以疏肝健脾为主，活血化瘀、燥湿化痰为辅，灵活运用，随症加减。目前中医对此病认识较浅，虽然以疏肝健脾为主要治法颇有成效，但仍有一些问题有待进一步研究，如因胆囊息肉国际上无明确规范、统一的辨证及分型，进而导致临证不够准确而疗效不佳；因未能进行动物实验，无法进一步明确其药物作用机理。