布鲁菌性脊柱炎与脊柱结核临床特征对比分析

李俊杰，张 弼，马 斌，袁海峰

（1.宁夏中医医院暨中医研究院，银川 750021；2.宁夏医科大学，银川 750004；3.宁夏医科大学总医院脊柱骨科，银川 750004）

布鲁氏菌病是由布鲁氏杆菌感染人导致的人畜共患传染病，多流行于牧区[1]。布鲁氏杆菌感染可导致骨关节、神经系统、循环系统和泌尿系统等损害[2-4]。它可侵犯脊柱进而引发严重的布鲁菌性脊柱炎，其发生率占布鲁杆菌病的2%～65%[5-6]。布鲁菌性脊柱炎患者临床表现常累及脊髓、神经根，导致神经症状的出现，甚至截瘫。脊柱结核（spinal tuberculosis）是肺外结核的好发部位，也是极其严重的危害人类健康的感染性疾病。两种疾病在临床表现和影像学表现上均缺乏特异性，且较为相似，易引起误诊、误治，导致患者病程迁延，治疗效果较差，出现严重的后果从而影响患者生活质量[4，7-8]。本研究对布鲁菌性脊柱炎与脊柱结核患者的临床资料进行回顾性分析，以期为其鉴别诊断提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集宁夏医科大学总医院2013年1月至2019年4月确诊并收治的布鲁菌性脊柱炎患者（布病组）与脊柱结核患者（结核组）各116例。所有纳入的研究对象均根据患者病史、查体及辅助检查确诊为布鲁菌性脊柱炎或脊柱结核。

1.2 方法

比较两组患者一般临床资料（性别、年龄、职业、病程）、VAS评分、临床表现、实验室检查及影像学检查结果。

实验室检查包括（1）术前炎性指标：红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）和C-反应蛋白（C-reaction protein，CRP）；（2）特异性指标：试管凝集实验（serum agglutination test，SAT）和T淋巴细胞酶联免疫斑点试验（T-SPOT.TB）。SAT应用于布鲁菌性脊柱炎的诊断；T-SPOT.TB主要用于脊柱结核的诊断。影像学检查包括脊柱X线、CT和MRI检查。

1.3 统计学方法

数据应用SPSS 23.0统计软件进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用Z检验。计数资料以例（构成比或率）表示，组间比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

与结核组相比，布病组患者男性更多、年龄更大、病程更短、腰腿痛程度更严重（P均＜0.05）。两组患者职业分布差异有统计学意义（P=0.05），且均以农民最多见，见表1。

表1 两组患者一般资料比较［例（%）］

2.2 两组患者临床症状比较

两组患者临床症状相似，且均以腰痛最常见。两组患者腰痛、盗汗、乏力、体质量减轻比例差异均无统计学意义（P均＞0.05），布病组患者的神经症状、发热、牛羊接触史比例均高于结核组（P均＜0.05），见表2。

表2 两组患者临床症状比较［例（%）］

2.3 两组患者炎性指标比较

布病组患者CRP和ESR水平均高于结核组患者（P均＜0.05），见表3。

表3 两组患者炎性指标比较（±s）

表3 两组患者炎性指标比较（±s）

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2.4 SAT和T-SPOT.TB方法的诊断价值评估

两组232例患者中有204例行SAT检查，其中116例经临床结果确诊（标准诊断）为布鲁菌性脊柱炎。SAT诊断布鲁菌性脊柱炎的灵敏度为98.28%，特异度为98.86%，见表4。

表4 SAT与临床诊断布鲁菌性脊柱炎结果比较

两组232例患者中有131例行T-SPOT.TB检查，其中84例经临床及病理确诊（标准诊断）为脊柱结核。T-SPOT.TB诊断脊柱结核的灵敏度为88.10%，特异度为48.94%，见表5。

表5 T-SPOT.TB与病理诊断脊柱结核结果比较

2.5 两组患者发病部位和节段分布

布鲁菌性脊柱炎发病最常累及腰椎，占64.66%，且以单节段最多见，占86.21%；脊柱结核炎发病也常累及腰椎，占48.28%，且以单节段最多见，占69.82%，见表6、表7。

表6 两组患者发病部位比较［例（%）］

表7 两组患者发病节段比较［例（%）］

2.6 影像学表现

布鲁菌性脊柱炎患者X线片可见病椎椎板影模糊，椎间隙无狭窄。CT矢状位可见病椎椎板骨破坏呈虫蛀样改变，可见多发、类圆形低密度灶，破坏灶边缘有增生硬化带，轴位呈典型的“花边椎”。MRI可见椎体信号改变，一般无明显椎旁脓肿形成，布病组共14例（12.07%）形成椎旁脓肿，见图1。

图1 布鲁菌性脊柱炎患者影像图片

脊柱结核患者X线片可见病椎骨破坏影，椎间隙狭窄。CT矢状位可见病椎骨破坏严重，无硬化带，并呈后凸畸形。MRI可见椎体信号改变，椎旁脓肿形成并压迫脊髓，结核组共74例（63.79%）形成椎旁脓肿，见图2。

图2 脊柱结核患者影像图片

3 讨论

布鲁菌性脊柱炎与脊柱结核病在临床表现上和影像学等表现上存在着许多相似性，在布鲁菌性脊柱炎发病率较低的地区，临床上容易将布鲁菌性脊柱炎误诊为脊柱结核。近年来，布鲁菌性脊柱炎的发病率逐渐升高，全国各地均有布鲁菌性脊柱炎的相关报道[9]。因此，根据临床特征对两种疾病进行鉴别诊断以避免误诊、误治非常必要。

本研究发现，布鲁菌性脊柱炎患者男性多于女性，这与国内外学者研究结果一致[10-11]。可能与农牧区男性多从事畜牧业活动、接触传染源机会相对较多有关。布鲁氏菌主要宿主是牛羊猪等牲畜，牧民接触病畜时，病菌可通过接触处破损的皮肤或污染的食物进入人体而发生感染。布鲁菌性脊柱炎患者发病平均年龄大于脊柱结核患者，与刘宇[12]研究结果一致。职业分布上，两种疾病均多发于农民，布鲁氏菌病好发于畜牧业发达地区。

布鲁菌性脊柱炎患者临床表现常以腰痛、乏力、发热（多为波状热）、盗汗为主。脊柱结核的典型临床表现包括腰痛、腰背部活动受限以及结核中毒的其他典型全身症状（乏力，体重减轻，低热，盗汗等）[13]。这两种疾病的临床症状较为相似，并无特异性的临床表现，往往将其误诊为腰椎非特异性感染、腰椎结核等。本研究发现，两组患者的腰痛、盗汗、乏力、体质量减轻比例无差异，布鲁菌性脊柱炎患者腰痛程度重于脊柱结核患者，与何少波等[14]研究结果一致。临床中若患者腰痛程度剧烈，止痛药物效果不佳，可考虑为布鲁菌性脊柱炎。布鲁菌性脊柱炎患者的发热比例高于脊柱结核患者。布鲁菌性脊柱炎患者发热多呈波状热，且多有牛羊接触史；而脊柱结核患者发热多为午后低热，且常有肺结核病史或家族中有结核病史患者[14]，这也为两者的鉴别提供了重要参考依据。

在实验室检查方面，感染性疾病的炎性指标CRP和ESR值均不同程度升高。布鲁菌性脊柱炎患者的CRP、ESR水平均高于脊柱结核患者，考虑可能与布鲁氏杆菌可入血并累及全身多部位，引起机体的炎性反应较大，而结核病灶多局限于局部增殖并进行破坏有关。T-SPOT.TB诊断脊柱结核的灵敏度和特异度分别为88.10%和48.94%，低于李宝田等[15]的研究结果，考虑可能与试剂仪器或送检率有关，但该检验方法目前仍作为诊断脊柱结核的有效指标[14]。SAT诊断布鲁菌性脊柱炎患者的灵敏度和特异度分别为98.28%和98.86%，表明该诊断方法具有极高的灵敏度与特异度，对于布鲁菌性脊柱炎的诊断有重要意义。因此，在临床工作中，可将T-SPOT.TB及SAT作为两种疾病鉴别诊断的常用指标。

在影像学表现上，X线片是脊柱骨科疾病最常用的检查方法。早期布鲁菌性脊柱炎在X线片上表现为上下椎板的边缘模糊毛糙，椎间隙无明显狭窄；晚期可表现为相邻椎体终板和椎体的骨破坏及椎间隙狭窄，与脊柱结核在X线片上表现相似。由于平片诊断率较低，两种疾病的影像学鉴别主要依靠CT和MRI表现。两者的发病部位均最常见于腰椎，且以累及单节段最多见。两者影像学在形态上的差别：（1）布鲁菌性脊柱炎在CT表现上无明显椎体压缩征象，无脊柱后凸畸形，骨破坏灶多为2～5 cm，为多发、类圆形低密度灶，破坏灶边缘可见增生硬化带，多分布在椎体边缘，新生骨中又见新破坏灶，呈“花边椎”特征性改变[16]。脊柱结核CT表现：椎体骨破坏严重，死骨形成，无增生硬化带及新生骨，椎间隙明显狭窄或消失，可见后凸畸形。（2）布鲁菌性脊柱炎MRI表现：病椎在T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号，少有椎旁脓肿形成，且椎旁脓肿范围一般较小，冠状位呈“泪滴状”[17]。脊柱结核MRI表现：病椎信号异常，骨破坏严重，可见椎旁脓肿形成，范围较大，多压迫脊髓。由于布鲁菌性脊柱炎与脊柱结核在各自早、晚期影像学表现上各不相同，且两者在不同时期影像学表现相似，如晚期布鲁菌性脊柱炎与早期脊柱结核影像学相似，因此无法单纯通过影像学表现进行鉴别诊断。

两种疾病的早期病变，由于椎体破坏不严重，脊柱稳定性好，无脊髓压迫等并发症，均可及时口服相应药物，标准化治疗效果较好、安全性高。如未早期发现、早期诊治，随着病情拖延，可能出现脊柱椎体的严重破坏，引起患者脊髓、神经根受压，出现严重并发症，从而影响患者生活质量。虽然目前手术治疗这两种疾病的疗效已得到证实，但两种疾病手术方式还是有所不同。若出现误诊、误治，由于治疗方式的不同再加病灶处的细菌并未被彻底消灭，残存的病灶会继续发展，破坏椎体，最终导致手术失败，给患者的身心带来巨大的伤害。因此，早期明确诊断、对症治疗显得尤为重要。

综上所述，两种疾病有许多相似性，不能单纯通过某一指标进行鉴别诊断。可将本研究中疾病的临床特征（病史、年龄、性别、腰痛VAS评分）、影像学表现和实验室检查指标（ESR、CRP值、SAT和T-SPOT.TB）作为鉴别诊断的依据进行综合判断。