影像学误诊直肠侧向发育型肿瘤一例

穆龙龙

西藏日喀则市人民医院新院区放射科 西藏日喀则 857000

1 病历简介

患者男，65岁。因“稀便伴便后出血1月余”前来就诊，消化内科以“直肠占位性病变”收治入院。入院后查体，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。肿瘤标志物检测未见明确异常指标。

行下腹部CT 增强扫描示：下段直肠壁右缘见弥漫性软组织密度影，动脉期、静脉期病灶呈渐进式、显著均匀强化表现，病灶内部对比剂灌注均匀；病灶呈蚓状，向直肠肠腔内生长，轴位大小约2.4*2.5cm，周围无浸润；直肠肠壁局限性增厚，肠壁局部分层情况显示欠明朗；盆腔内未见确切转移病灶或肿大淋巴结（图1）。CT 诊断意见：下段直肠静脉曲张，考虑内痔。入院后，行结肠内镜检查及活检提示病变为：直肠侧向发育型肿瘤（LST）。经内镜粘膜下剥离术（Endoscopic Submucosal Dissection，ESD）完整地将肿瘤切除，内镜下术中示：齿状线至肛缘7cm 可见大片黏膜隆起，见多个大小不等结节，最大2cm 左右，绕腔2/3 周。以Dual 刀切开边缘逐步分离，完整切除病灶；切除标本大小约8.0*11.0cm，送病检。病理大体标本大小8.3*11.6cm（图2）。术后病理提示病灶性质为：绒毛状管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变，局灶高级别上皮内瘤变，未见确切浸润（图3）。

图1 直肠肿物CT 平扫与CT 增强扫描轴位图

图2 行内镜粘膜下剥离术后病理大体标本

图3 术后标本镜下表现，放大倍率10×40，HE 染色

2 讨论

结直肠侧向发育型肿瘤依病理特征表现可分为非浸润性的低度异型性肿瘤、非浸润性的高度异型性肿瘤、管状腺瘤、绒毛状管状腺瘤、绒毛状腺瘤、锯齿状腺瘤、混合型腺瘤和浸润癌等[1]。结直肠侧向发育型肿瘤的影像学一般特征包含：从黏膜层向腔内呈团块状或菜花状生长，肠壁无增厚，基底生长情况等，诊断依据需要观察病灶位置、大小、与肠壁间关系、肠壁是否增厚、增强扫描强化特征等信息[2,3]。

此病例增强CT 误诊为“低位直肠静脉曲张”的主要依据如下：影像学条件下病灶形态较为屈曲，与肠壁结构密切，但无确切浸润征象；未见显著供血动脉影，各期强化均一，并静脉期强化最为显著。术后病理结果确定此病例为肿瘤性病变，CT 影像学描述、CT 诊断意见与术后病理学结果在病灶大小、形态与定性中均存在较大的差异。

反思此病例，影像学诊断中存在的问题如下：影像诊断结论过于依赖CT 图像特征，对临床资料分析不够深入，诊断意见较为武断，未列出鉴别诊断选项，未建议行直肠MRI 检查进一步检查。对比CT检查，MRI 的优势明显，主要在于其对软组织类信号的敏感性高，尤其对血管、脂类显示较好，对肿瘤组织的浸润及与周边器官、组织间的关系显示更为明朗。针对此病例，MRI 技术可依据血管流空效应首先排除血管性病变，并能更明晰的定位肿块与肠壁分层的关系。在MRI 检查中应用某些特殊序列与功能成像，诸如磁敏感序列、表观弥散系数的测量、磁共振波谱分析、黑血序列等技术，也可为鉴别诊断肠道来源病变提供更多的、更精确的影像学信息[4,5]。

以此患者为例，总结影像学医师在肠道疾病影像学诊断中应注意以下问题：（1）影像学形态特征并非为确定直肠肿瘤或直肠静脉曲张的充分条件。（2）术后病理明确此病灶为“绒毛状管状腺瘤”，文献描述此病变属于“粘膜下”肿瘤，CT 增强检查图像未能体现此特征，术后病理结果直接提示增强CT 检查技术在肠道疾病诊断中所存的局限性，也进一步证实MRI 检查技术对于肠道疾病定位、定性准确度上的至关重要性。（3）影像学诊断结论不是所谓“金标准”，诊断意见应适当保留鉴别诊断选项，不可过于武断。（4）放射科病例随访查询病历得知，消化科临床医师在行ESD 术前了解到，该患者之子于此病人入院前1 个月，因“肠道肿瘤”去世。考虑到部分肿瘤性疾病的家族聚集性特征，因此，在影像诊断工作中，参考临床信息、与临床科室及医师的沟通，对影像学诊断的重要性也不言而喻。

平扫示病灶形态呈蚓状，箭头所示；动脉期病灶呈轻度均匀强化表现 ；静脉期病灶强化程度最高，强化均匀，病灶旁肠壁局限性增厚；延迟期病灶内依旧见少许对比剂残余。

标本大小约8.3*11.6cm，表面不光整，见结节样结构突起。