大柴胡汤联合大承气汤对重症急性胰腺炎患者肠道黏膜屏障功能的影响

张博 刘景 孙滢 王健

1 河北省沧州中西医结合医院急诊科 河北沧州 061001

2 北京中医药大学东直门医院推拿疼痛科 北京 100700

3 河北省沧州中西医结合医院重症医学科 河北沧州 061001

急性胰腺炎是临床常见的急腹症之一，患者多表现为持续性的腹痛、腹胀、肠鸣音减弱等症状，目前按照严重程度分级，可将AP 分为轻症AP（MAP）、中重症AP（MASP）和重症AP（SAP），其中SAP 起病急、病情进展快、病死率高[1,2]，若不及时予以有效的干预措施，会对患者的生命安全造成严重威胁。目前西医治疗SAP 主要采用抑制胃酸分泌、抗感染、抑制胰蛋白酶等药物治疗，对改善患者临床症状具有显著效果[3，4]，但有研究指出[5]，西医治疗总体效果不甚理想，有效率仅为50%～70%。近年来随着中医药治疗在内科急危重症中的推广应用，多数研究发现[6，7]，对SAP 患者采用中西医结合治疗更有助于提高治疗效果，缓解重要脏器损伤程度。因此本研究通过选择92例SAP 患者为研究对象，旨在探讨大柴胡汤合大承气汤的临床应用价值，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年12月～2021年2月我院收治的92例SAP 患者为研究对象，按照入组顺序编号，分为观察组和对照组，每组各46 例。观察组男26 例，女20例；年龄35～65岁，平均年龄（57.41±4.26）岁；发病至就诊时间平均（15.12±2.16）h；APACHE II 评分平均（18.14±2.25）分。对照组男28 例，女18 例；年龄32～64岁，平均年龄（56.97±4.35）岁；发病至就诊时间平均（15.39±2.05）h；APACHE II 评分平均（18.59±2.14）分。两组患者一般资料比较无明显差异（P＞0.05），具可比性。

纳入标准：西医SAP 诊断参照《中国急性胰腺炎诊治指南》中相关内容[8]；中医诊断符合《中药新药临床研究指导原则》中胃肠实热证的辨证标准[9]；符合中、西医诊断标准者；年龄18～65岁；发病至就诊时间在48h 内；急性生理与慢性健康评分（APACHE II）＞8 分；同意参与本研究且签署知情同意书者。排除标准 急需手术治疗者；合并肠梗阻、胃肠穿孔等其他急腹症疾病者；自身免疫性疾病者；凝血功能障碍者；活动性出血者；合并恶性肿瘤；对中药成分过敏者；妊娠期或哺乳期妇女；胃肠功能障碍致使不能接受中药鼻饲者。

1.2 治疗方法

两组患者参照指南予以西医常规治疗措施，包括胃肠减压、禁食、抑制胃酸分泌、抑制胰腺分泌及胰酶活性、纠正水电解质紊乱、抗生素等措施，若患者出现呼吸衰竭情况，应予以机械辅助通气。对照组患者予以乌司他丁10 万U（广东天普生化医药股份有限公司，国药准字H19990134）+10%葡萄糖注射液500ml 静脉滴注，每天1 次；同时予以甘油灌肠剂110 mL，每日2 次保留灌肠。观察组患者在对照组治疗基础上予以大柴胡汤合大承气汤治疗，方药组成：白芍15g，黄芩10g，柴胡10g，法半夏10g，大黄6g，芒硝6g，枳实10g，厚朴10g，大枣6 枚，生姜3 片，水煎取汁200ml，每日1 剂，分早晚2 次经胃管注入，两组均治疗10d 后观察指标改善情况。

1.3 观察指标

①肠道黏膜屏障功能：分别采集两组治疗前后的晨起空腹血样本，采用分光光度法[10]检测血清二胺氧化酶（DAO）、D-乳酸水平，采用比浊法检测内毒素（ET）水平；②炎症指标：采用酶联免疫吸附法[11]检测两组患者治疗前后的血清白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-ɑ（TNF-ɑ）和C 反应蛋白（CRP）水平；③中医证候评分：参照《中药新药临床研究指导原则》相关评价，包括肠道热盛、腑气不通、大便秘结等症状，各症状分值范围为0～6 分，得分之和为总分，总分得分越高提示中医证候表现越严重。

1.4 统计学方法

采用SPSS23.0 对数据进行处理，符合正态分布的计量资料以“”表示，两组比较采用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肠道黏膜屏障功能 见表1

表1 两组治疗前后肠道黏膜屏障功能比较（）

表1 两组治疗前后肠道黏膜屏障功能比较（）

注：与本组治疗前比较，△P＜0.01;与对照组治疗后比较，★P＜0.05。

2.2 炎症指标 见表2

表2 两组治疗前后炎症指标比较（）

表2 两组治疗前后炎症指标比较（）

注：与本组治疗前比较，△P ＜0.01;与对照组治疗后比较，★P＜0.05。

2.3 中医证候评分、APACHE II 评分 见表3

表3 两组MRSS、GQOLI 评分比较（）

表3 两组MRSS、GQOLI 评分比较（）

注：与本组治疗前比较，△P ＜0.01;与对照组治疗后比较，★P＜0.05。

3 讨论

中医学中并无“重症急性胰腺炎”这一病名，根据其临床症状和体征，可归属于“脾心痛”、“腹痛”等范畴，《灵枢·厥阴篇》中指出：“厥心痛，痛如以锥针刺其心，心痛甚者，脾心痛也。”而SAP 发病的基本病机与AP 相近，根本病机为“腑气不通”，病因多由外邪侵袭，胆管阻塞或暴饮暴食，导致气机不畅，脾胃运化失司，久而化热、血瘀、浊毒内生，胆气不随胃降，不通则痛，湿、热、瘀、毒互结，导致血脉经络受损，患者容易出现虚脱，因此治疗应遵循清热攻下、行气开结的原则。

本研究所用的大柴胡汤和大承气汤均出自《伤寒论》，其中大柴胡汤主治少阳阳明合病，大承气汤主治大便不通、脘腹痞满、里热实证之症，这两种方剂均在AP 治疗中应用广泛[12]。本研究将两方合用于SAP 患者的治疗中，方中黄芩、大黄、柴胡共为君药，其中黄芩泻火解毒，大黄攻积泻下，柴胡疏肝解热；芒硝、枳实共为臣药，芒硝润肠通便，枳实消积破气，半夏、白芍、厚朴共为佐药，其中半夏消痞散结，白芍缓中止痛；大枣、生姜共为使药，可缓和大黄、枳实泻下伤胃之弊，调和诸药，共奏清热攻下、行气开结的功效。现代药理学研究发现，黄芩苷能够通过刺激黏膜和肠壁肌层内的肠蠕动能力，可抑制多种炎症因子的表达，发挥抗炎的效果[13]。冯辉等[14]研究指出，大柴胡汤能够通过升高ICAM-1 和IL-1 mRNA表达水平，以减轻SAP 大鼠的腹水量和炎症指标。唐义爽等[15]研究指出，大承气汤可通过减轻炎症因子经肠淋巴途径的移位从而减轻SAP 大鼠的肠屏障损伤。本研究将大柴胡汤合大承气汤应用于SAP 患者的治疗中，结果显示：观察组治疗后中医证候评分、APACHE II 评分明显低于对照组，提示大柴胡汤合大承气汤可改善SAP 患者中医证候评分，减轻病情严重程度。

SAP 患者会出现胰蛋白酶的异常分泌，进而出现胰腺分泌异常，从而导致肠道菌群发生变化，出现肠黏膜缺血再灌注损伤，破坏肠道屏障的完整性，引起局部甚至感染。有研究发现，血清IL-6 水平与肠杆菌、肠球菌丰度呈正相关，提示炎症反应、肠道菌群失调与肠黏膜屏障功能存在相关性[16]，因此本研究通过选择肠道黏膜屏障功能和炎症指标作为观察指标，旨在探讨大柴胡汤合大承气汤的应用效果，结果显示：观察组治疗后DAO、D-乳酸、ET 水平明显低于对照组，治疗后IL-6、TNF-ɑ、CRP 水平明显低于对照组，提示大柴胡汤合大承气汤可改善SAP 患者的肠道黏膜屏障功能和炎症指标水平。

综上，大柴胡汤合大承气汤可改善SAP 患者中医证候评分，缓解肠道黏膜屏障功能和炎症指标水平，减轻病情严重程度，值得临床应用推广。但本研究存在一定的不足之处，如样本量纳入过小、未观察预后性指标等，需要大样本、多中心的随机对照试验进一步验证。