桑苏饮加味治疗肺切除术后痰潴留疗效观察

翟建宾，赵 亮，于士昌，赵臣亮，赵宏达

(河北省中医院，河北 石家庄 050000)

近年来，肺癌、肺结节和肺囊肿等肺部疾病发病率逐渐上升，开胸切除肺叶仍然是这些疾病最有效的治疗方式。痰潴留是肺切除术后一种常见并发症，也是影响患者预后的重要因素[1]。痰潴留极易诱发肺不张和肺部感染，最终导致急性呼吸衰竭等严重并发症的发生。有研究报道，由痰潴留引起的肺不张和肺部感染的发生率高达5%～20.6%，预后较差[2]。因此，及时控制痰潴留非常重要。针对肺切除术后痰潴留患者，西医常采取抗感染和化痰等方式对症治疗，但不能从根本上抑制痰液的产生。课题组前期研究表明，桑苏饮能减轻哮喘模型大鼠嗜酸性粒细胞和淋巴细胞浸润，下调肺组织上皮细胞细胞间黏附分子-1(ICAM-1)的表达，能有效控制气道炎症反应，减少气管分泌物产生，具有减轻痰液潴留的作用[3]，但国内尚缺乏桑苏饮治疗肺切除术后痰潴留的临床报道。因此，本研究观察了桑苏饮加味对肺切除术后痰潴留患者的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 开胸行肺切除术后痰潴留患者；年龄18～60岁，男女不限；自愿参加本研究并签署知情同意书者。

1.2排除标准 有吸烟史、咳痰病史、哮喘病史者；近4周内有相关治疗药物服用史者；对研究治疗药物过敏者；伴有支气管肺炎、阻塞性肺炎等呼吸性疾病者；伴有严重内分泌、心血管、血液、肝肾等系统疾病或免疫功能低者；伴术后支气管胸膜瘘等严重并发症者。

1.3脱落标准 资料不全影响疗效判断者；研究期间中发生意外事件而不能坚持治疗者，包括术后需长期呼吸机辅助呼吸；未按研究规定配合治疗，影响疗效和安全性判断者；无论何种原因，患者不再接受治疗及检测而失访者。

1.4一般资料 选择2018年2月—2019年3月河北省中医院收治的符合标准的120例肺切除术后痰潴留患者，将患者按就诊顺序进行编号，并在SPSS 19.0统计软件中产生随机序列号和组别，采用密闭、不透明的信封保存随机分配方案，根据信封内分配方案将所有患者随机分为2组：观察组60例，男39例，女21例；年龄18～60(53.6±4.4)岁；手术原因：肺癌38例，肺结节16例，肺脓肿6例；手术类型：楔形切除23例，段切除23例，肺叶切除14例；痰液量：+级25例，级18例，级17例；痰液性状：+级20例，级24例，级16例。观察组60例，男34例，女26例；年龄18～60(54.4±4.5)岁；手术原因：肺癌35例，肺结节17例，肺脓肿8例；手术类型：楔形切除26例，段切除18例，肺叶切除16例；痰液量：+级23例，级22例，级15例；痰液性状：+级24例，级22例，级14例。2组患者性别、年龄、手术原因、手术类型、痰液量、痰液性状比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理学要求。

1.5治疗方法 对照组给予呼吸科常规护理、抗感染和祛痰治疗，具体包括吸氧、吸痰、定时翻身叩背并鼓励患者用力咳嗽，多饮水以促进痰液排出；开始给予经验性广谱抗生素头孢曲松钠治疗，对头孢曲松钠过敏者可选用氨曲南或左氧氟沙星注射液，应用抗生素前留痰标本送细菌培养+药物敏感性实验，根据结果选择敏感抗生素治疗，抗生素停用指征：体温降至正常3 d以上、肺部听诊无啰音、白细胞计数正常且无咳黄色脓性痰液症状；同时将沐舒坦(吸入用盐酸氨溴索溶液，韩美药品株式会社，进口药品注册标准JX20180263，规格：2 mL∶15 mg/支)2 mL加入2 mL 0.9%氯化钠注射液中进行氧气驱动雾化吸入治疗，2次/d，连用1周。观察组在对照组治疗基础上给予桑苏饮加味治疗，组方：桑叶10 g、苏叶10 g、知母10 g、浙贝母10 g、鱼腥草15 g、瓜蒌15 g、清半夏10 g、陈皮10 g、黄芩10 g、茯苓15 g、炙麻黄6 g、杏仁10 g、厚朴10 g、芦根15 g、黄芪12 g、防风10 g、五味子10 g，并根据患者舌苔脉象等进行随证加减，兼气虚者加黄芪20 g、党参15 g；兼气滞者加柴胡15 g、香附10 g；兼血虚者加当归20 g、熟地黄20 g、黄芪15 g；兼血瘀者加桃仁10 g、红花15 g。服用方法：每日1剂，水煎煮300 mL，早晚分服，连服1周后评定疗效，未痊愈者继续服用直至痊愈。

1.6观察指标

1.6.1炎性指标 分别于治疗前和治疗1周后，采集2组患者晨起空腹外周血4 mL于采血管中，采用全自动血液分析仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号为迈瑞BC5000)检测白细胞计数(WBC)，采用全自动生化分析仪(美国贝克曼库尔特有限公司，型号为UD-800 型)检测超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平，所有检测均使用原厂配套试剂，并按照说明书进行操作。

1.6.2痰液量和痰液性状疗效 分别于治疗前和治疗1周后，评价2组患者痰液量和痰液性状疗效。痰液量评价标准：每昼夜10～50 mL为少量，记为(+)；每昼夜51～100 mL为中量，记为()； 每昼夜100 mL以上为大量，记为()。痰液性状评价标准：少许脓性透明痰，记为(+)；黏脓性痰<1/3，记为()；黏脓性痰≥1/3，记为()。痰液量疗效评价标准[5]：显效为痰液量由()转为(+)或痰液消失；好转为痰液量由()转为()；临床控制为痰液量由()转为(+)；无效为痰液量无减少或增加。痰液性状疗效评价标准[5]：显效为痰液性状由()转为(+)或无脓性痰；好转为痰液性状由()转为(+)或由()转为(+)；无效为痰液性状无好转或加重。

1.6.3临床疗效 治疗1周后，根据患者痰量和痰液性状、肺部啰音、体温、血白细胞记数和X射线胸片检查等临床症状和体征作出评估。治愈：临床症状及阳性体征消失，血白细胞总数正常，X射线胸片无肺不张、肺部阴影完全吸收；显效：临床症状及阳性体征基本消失，血白细胞计数正常，X射线胸片肺部阴影大部吸收；有效：临床症状及体征好转，血白细胞计数正常或高于正常，X射线检查肺部阴影有所吸收；无效：临床症状和体征无变化或加重，血白细胞计数高于正常，X射线胸片肺不张、肺部阴影未吸收[4]。总有效率=(治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.6.4恢复时间及住院费用 统计2组患者抗生素使用时间、胸引管拔管时间、咳痰时间和住院费用。其中胸引管拔管指征为24 h内患者积液引流量小于200 mL。

1.6.5不良反应发生率 记录2组患者整个治疗期间恶心、呕吐、腹泻、头痛、头晕等不良反应发生率。

2 结 果

2.12组患者治疗前后血WBC和hs-CRP水平比较 治疗1周后，2组患者血WBC和hs-CRP水平均明显下降(P均<0.05)，且观察组上述各指标均明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组肺切除术后痰潴留患者治疗前后血WBC和hs-CRP水平比较

2.22组患者治疗后痰液量和痰液性状疗效比较治疗1周后，观察组痰液量和痰液性状的总有效率分别为90.0%(54/60)和91.7%(55/60)，对照组痰液量和痰液性状的总有效率分别为75.0%(44/60)和76.7%(46/60)，观察组明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组肺切除术后痰潴留患者治疗1周后痰液量和痰液性状疗效比较 例(%)

2.32组患者治疗后临床疗效比较 治疗1周后， 观察组和对照组临床总有效率分别为81.7%(49/60)和65.0%(39/60)，观察组明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组肺切除术后痰潴留患者治疗1周后临床疗效比较 例(%)

2.42组患者恢复时间及住院费用比较 观察组抗生素使用时间、胸引管拔管时间、咳痰时间均明显短于对照组(P均<0.05)，住院费用明显少于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组肺切除术后痰潴留患者恢复时间及住院费用比较

2.52组患者不良反应发生情况比较 观察组和对照组不良反应发生率分别为6.7%(4/60)和16.7%(10/60)，观察组明显低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组肺切除术后痰潴留患者不良反应发生率的比较 例(%)

3 讨 论

痰潴留是开胸手术尤其是肺切除手术后常见并发症，可造成肺组织间质水肿及使肺泡表面活性物质失活，导致肺泡萎缩以致发生肺部广泛性微小不张及肺部感染，这不仅延迟患者恢复时间，还将增加继发性呼吸困难、循环系统衰竭等危险事件的发生风险[5]。目前，痰潴留的发病机制尚未完全阐明，而肺部炎症是痰潴留发生的重要病理基础。由于手术操作造成肺部广泛性损伤，气道损伤会导致嗜酸性粒细胞和淋巴细胞、吞噬细胞等炎性细胞聚集并释放大量的细胞因子，这些细胞因子又进一步刺激气道上皮细胞脱落和杯状细胞过度增生，腔内炎性分泌物增多且质地黏稠，痰液不易咳出。气道潴留的分泌物成为细菌生长的良好培养基，导致气道内感染的发生及加重，而感染及后续炎性产物又进一步引起分泌物增加，从而形成恶性循环，导致痰潴留持续反复进展[6-7]。因此，抑制肺部炎症是治疗的关键。

目前，西医治疗肺切除后痰潴留常以抗生素联合沐舒坦治疗为主。沐舒坦是一种痰液黏液溶解剂，能分解痰液中的多糖部分，并能增加呼吸道黏膜浆液腺的分泌，减少黏液腺分泌，从而降低痰液黏度，还能促进肺泡表面活性物质的分泌，增加支气管纤毛运动，使痰液易于咳出，能够在一定程度上缓解痰潴留的症状，但不能消除肺部炎症和抑制痰液的产生[8]。抗生素可控制肺部感染，但随着抗生素的广泛使用，导致细菌耐药性增加，机体对抗生素的敏感性下降，药效降低，使得大多数采用抗生素控制感染的临床疗效并不十分理想[9]。故临床中探讨中西医结合治疗的研究增多。

中医学认为，痰潴留属于水液代谢异常的一种，与肺、脾、肾三脏功能失调有关。“脾为生痰之源，肺为储痰之器，肾为生痰之本”。脾主运化，若脾胃受损，运化无权，水湿内停，则可凝聚成痰；肺主治节，若肺失宣肃，津液不化，则可凝聚成痰；肾司开合，若肾阳不足，开合不利，水湿上泛，亦可聚而为痰。肺切除术后，损伤肺脏，肺脏功能减弱，肺失宣肃，水液代谢异常，最终导致痰潴留的发生。肺为娇脏，易受风寒之邪侵袭，入里化热，热与痰相搏结，则临床多表现为黄脓热痰且不易咳出，治疗宜清热宣肺化痰。方中桑叶、苏叶疏散风热、清燥肺润；知母、浙贝母清热化痰、止咳平喘；鱼腥草、黄芩清热解毒、消痈排脓；半夏、陈皮理气化痰；瓜蒌、芦根清热化痰；麻黄、杏仁清宣肺热，祛痰止咳；茯苓、厚朴健脾和胃，祛痰平喘；黄芪、防风、五味子补气固表、祛痰止咳；诸药合用共奏清热宣肺化痰之功。方中鱼腥草、黄芩等寒凉药的药量均不重，其意在于寒而不滞，宣通肺气、畅气机，气畅则痰易化，充分体现了吴鞠通“治上焦如羽，非轻不举”的用药特点。现代药理研究表明，桑杏饮中多种成分具有抗炎、杀菌、化痰的作用。其中桑叶中黄酮类成分、半夏中肌苷、鸟苷、琥珀酸及陈皮中多甲氧基黄酮均具有祛痰、抗菌、抗炎的药理活性[10-12]。浙贝母-知母相配伍具有明显的止咳、化痰及平喘作用，其止咳机制可能是通过外周抗炎作用实现[13]。紫苏叶抽提物对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、产气杆菌、产黄青霉菌、变形杆菌等多种致病菌具有明显抑制作用[14]。黄芩与鱼腥草水煎液对肺炎克雷伯菌的生物被膜具有抑制作用，两者还可通过调节核因子κB(NF-κB)炎性信号通路，减少小鼠肺内血管周围的炎症细胞浸润，从而减轻小鼠肺热证肺组织损伤[15-16]。五味子中有机酸和木脂素分别有明显的祛痰和抗炎作用[17]；厚朴中的厚朴酚对多种细菌，尤其是革兰阳性菌如变形链球菌等有较强的抗菌作用[18]。黄芪中的黄芪多糖可通过抑制NF-κB等促炎信号通路，降低肿瘤坏死因子-α(TNF-α)及白细胞介素-1等炎性因子的表达，可增强肺功能，减轻肺组织损伤[19]。防风和苦杏仁苷可通过抑制白细胞介素-6和白细胞介素-4等炎性因子的分泌，降低气管黏膜下层白细胞、中性粒细胞等炎性细胞浸润，抑制炎症反应，减轻气道壁及支气管平滑肌增厚，控制气道重塑发挥对肺组织的保护作用[20-21]。

WBC和hs-CRP均为炎性过程中重要指标。WBC的升高常见于炎症和组织损伤，是诊断炎症、判断疾病进展的经典指标。hs-CRP是一种炎症敏感性指标和组织损伤指标，其浓度随着机体炎症的发生和恢复，迅速上升或下降，可以动态反映机体炎症情况的变化。与WBC联合检测，可监控机体炎症程度[22]。本研究中，2组患者治疗1周后WBC和hs-CRP水平均明显下降，且观察组更低，提示桑杏饮可有效减轻机体炎症反应，控制感染，抑制痰潴留的发生发展。本研究结果还显示，观察组痰液量疗效、痰液性状疗效和总体疗效均明显优于对照组，抗生素使用时间、胸引管拔管时间、咳痰时间明显缩短，且住院费用低，提示桑杏饮联合西药治疗可产生协同作用。

综上所述，桑杏饮联合西药治疗可有效减轻肺切除后痰潴留患者肺部炎症，缩短机体恢复时间并减少住院费用，具有临床推广价值。但本研究为单中心研究，样本量有限，且其作用机制不明，还需深入研究，以对本疗法作出更全面的评价。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。