慢性牙周炎患者下颌前牙区种植修复的短期临床效果研究

杜瑞钿 王晓彦 邱耀聪 何 娟 刘森庆

下颌前牙区是重度牙周炎的高发部位，是种植修复的常见区域，然而下颌前牙区的种植修复存在较多难点：近远中间隙不足常导致种植体与邻牙难以保持足够的距离，影响修复后邻面牙龈乳头的形态甚至造成种植体周围边缘骨吸收；舌侧皮质骨板致密容易导致术中种植体唇侧移位，可能造成唇侧骨板吸收和牙龈退缩；另外下前牙舌侧清洁困难，是引起修复后种植体周围粘膜炎或种植体周围炎的重要因素。本研究通过随访观察38颗位于慢性牙周炎患者下颌前牙区的种植体并评价其临床效果，探讨影响该区域种植修复效果的关键因素和操作要点。

资料和方法

本研究项目经本院医学伦理委员会审批[编号：龙耳医人伦（2015）第0801号]，所有患者均签署知情同意书。

1.病例纳入与排除标准

纳入标准：慢性牙周炎患者，种植体位于下颌前牙区（33-43牙位），种植位点可用骨高度和宽度足够，无种植修复禁忌证。排除标准：夜磨牙或吸烟患者；糖尿病或骨质疏松症等系统性疾病患者。

2.临床资料

按上述标准，选取自2015年9月至2018年8月于我院接受种植修复的下颌前牙区牙列缺损患者23例共38颗种植体（Astra Tech，瑞典）纳入本研究，种植体直径3.5mm或4.0mm，其中男性15例，女性8例，年龄39～72岁，平均（54.74±9.74）岁。种植体位于切牙位点16颗，位于尖牙位点22颗，切牙组和尖牙组病例年龄和性别的差异无统计学意义（P＞0.05）；修复体为单冠的种植体11颗，作为固定桥基牙的种植体27颗。

3.研究方法

所有病例采用延期种植延期修复程序，患者知情同意纳入本研究。术前拍摄CBCT，制订治疗方案并行牙周基础治疗，所有患者治疗前即开始口腔卫生宣教并指导各种口腔清洁工具的使用。术中局部麻醉后翻瓣植入种植体，种植体顶端位于骨面下0.5～1mm，视情况作埋入式或非埋入式愈合，术后常规抗炎治疗。3个月后行最终修复。修复完成后6、12、18、24个月复诊并常规行全口牙周清洁维护，24个月复诊时检测种植体周围边缘骨吸收量（marginal bone loss，MBL）、改良菌斑指数（modified plaque index，mPI）、改 良 出 血 指 数（modified sulcus bleeding index，mSBI）[1，2]及有无修复部件松动、折断或修复体崩瓷等各种机械并发症。

4.观察指标

修复后24个月复诊时拍摄平行投照根尖片测量种植体MBL，临床检查mPI、mSBI以及各种机械并发症。所有指标的检测由同一名医师完成。

（1）MBL：以近远中骨吸收量平均值代表种植体MBL。数据测量分析采用Romexis图像处理软件（普兰梅卡，芬兰）。所有数据测量三次，取平均值。在X线根尖片上测量近远中骨水平与种植体顶端的距离D和种植体长度L。实际种植体长度记录为l。通过根尖片放大率M（公式1），计算近远中骨水平与种植体顶端的实际距离d（公式2），即为MBL。

（2）mPI和mSBI：先将牙周探针平齐种植体龈缘滑动，记录mPI；再将牙周探针尖端探入种植修复体周围龈缘下1mm，平行龈缘滑动，等候30秒，记录出血情况。具体评分标准如表1。

表1 mPI和mSBI评分标准

（3）机械并发症：检查有无修复部件松动、折断或修复体崩瓷等机械并发症。

5.统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件对结果进行分析。将纳入研究的种植体按牙位分为切牙组和尖牙组。采用t检验比较组间的种植体MBL的差异，以均数±标准差表示；采用秩和检验（Mann-Whitney U检验）比较组间的mPI和mSBI的差异。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

随访期内无种植体松动或脱落，两例患者共2颗种植体发生种植体周围炎，均位于切牙位置。所有病例未发现机械并发症，完成修复后24个月所有种植体MBL平均为（0.78±0.45）mm，mPI和mSBI平均值分别为2.26±0.69和1.53±0.83。切牙组三个参数平均值都大于尖牙组，MBL和mSBI之间差异具有统计学意义（P＜0.05），mPI差异无统计学意义。具体参数平均值如表2。

表2 切牙组和尖牙组三个参数的比较

典型病例：患者，男，68岁，因“下前牙松动拔除1年”就诊，专科检查见33-44缺失，余留牙见牙龈退缩，CBCT示全口牙槽骨水平吸收，缺牙区可用骨宽度和骨高度足够，但牙槽嵴顶高度已明显降低；诊断：①慢性牙周炎；②下颌牙列缺损。经全口牙周治疗及口腔卫生宣教后，余留牙牙周恢复健康，患者能自行保持良好的口腔卫生，遂于33.42.44植入三颗种植体（图1），非埋入式愈合三个月后完成螺丝固位最终修复（图2），其中33和42位置种植体纳入本研究。患者每6个月复诊进行天然牙牙周维护并卸下修复体于体外清洁，复诊时可见下前牙修复体唇侧清洁良好而舌侧有明显牙结石（图3、4）；至24个月复诊时可见42种植体周围牙龈肿胀并溢脓（图5-7），根尖片示42种植体边缘骨吸收明显（图9、10），取下修复体一周后，牙龈肿胀消退（图8），遂予重新安装修复体。本病例MBL、mPlI和mSBI记录如下：42种植体：0.98mm、3、3。33种植体：0mm、3、1。

图1 植入种植体

图2 戴入最终修复体唇面观

图3 最终修复后6个月唇面观

图4 最终修复后6个月，舌侧牙结石（↑）

图5 最终修复后24个月唇面观

图6 最终修复后24个月舌面观

图7 42位置种植体周围炎

图8 卸下修复体一周后软组织恢复健康

图9 最终修复后24个月根尖片（42）

图10 最终修复后24个月根尖片（33）

讨 论

牙周炎病损具有部位特异性，下颌前牙是最常罹患的牙位[3]。下颌前牙区虽处于双侧颏孔间的安全范围且操作视野良好，但此区域具有与其它部位不同的特点，在整个种植修复疗程充满难点和风险。目前慢性牙周炎患者种植修复的报道较多且多数取得良好的临床效果[4，5]，但针对下颌前牙区的报道罕见。本研究在2年的随访期内，获得了100%的种植体存留率和较低的边缘骨吸收量，这与其他学者关于慢性牙周炎患者种植修复临床效果的报道相近，Vianna[4]等对20例慢性牙周炎患者共20颗骨水平种植体进行两年的随访，其边缘骨吸收量平均为0.70mm。然而本研究改良菌斑指数和改良出血指数处于较高水平，且出现两例种植体周围炎，提示该区域种植体短期存留率高但仍存在远期失败的风险。以下结合本研究结果探讨影响慢性牙周炎患者下颌前牙区种植修复效果的因素和操作要点。

本研究中总体mPI和mSBI平均值处于较高水平。这是因为慢性牙周炎患者下颌前牙区牙槽骨高度降低，拔牙后龈缘高度明显降低，前庭沟变浅，使得种植修复后需要清洁的平面根向降低，唇肌和舌体的阻挡也增加患者清洁的难度[6，7]。本研究亦发现多数患者修复体舌侧菌斑、结石明显多于唇侧，这可能是因为下前牙舌侧邻近颌下腺导管口，且常规牙刷无法抵达下前牙舌侧严重萎缩的龈缘，正如本研究中的典型病例，虽然患者具有良好的自我清洁能力和意愿，但每次复诊均发现修复体舌侧附着大块牙结石。本研究结果提示在下颌前牙区进行种植修复应该重点关注口腔卫生宣教和定期复诊清洁。对于因牙周炎失牙的患者，应当指导使用特殊清洁工具，如弯头牙刷清洁修复体舌侧，冲牙器和牙间隙刷清洁修复体邻面和组织面[8，9]。此区域修复体应当创造有利于自洁的外形如邻面预留牙间隙刷通道，桥体组织面采用卵圆形设计，修复体采用螺丝固位便于定期复诊时卸下进行彻底清洁[10，11]。而对于复诊时牙结石沉积过多的患者，应考虑缩短复诊间期，以便及时清除牙结石。

植入位点也是下颌前牙区种植修复方案设计的重点。本研究下颌尖牙位点的种植体MBL、mPI和mSBI平均值均低于下切牙位点，提示在下颌前牙区域，尖牙区是更为安全的植入位点。在罹患牙周炎方面，下颌尖牙相比切牙较少受累，因此在尖牙位点多数维持较为正常的牙槽嵴顶高度和前庭沟深度，并且尖牙区具有更大的骨宽度，种植体植入后唇舌侧骨板有足够的厚度[12]，这显然有利于长期的种植体周围软硬组织稳定和菌斑控制。另外，近远中间隙也是限制下颌切牙区种植体植入的重要因素[13]，Wilson等[12]的研究结果显示下颌切牙近远中间隙通常不足，植入种植体后颈部与邻牙距离过小，而尖牙位点常有足够的近远中间隙，修复后牙冠近远中易形成正常大小的外展隙，有利于邻面的菌斑控制。本研究结果提示在牙列缺失或下前牙区多牙缺失的病例，应尽量选择尖牙位点植入种植体，切牙位点使用桥体；而在下颌切牙单牙缺失病例，精确的植入位点则显得尤为重要。

本研究在随访期未采用CBCT对种植体周围边缘骨吸收量进行评估，主要是考虑减少患者接受的X线辐射剂量，目前随访时间较短，仅为短期的临床效果评估，后续研究将继续随访，利用CBCT测量种植体近远中向和唇舌向的骨吸收量，并纳入更多时间节点的参数进行比较，更全面地评估慢性牙周炎患者下颌前牙区种植修复的长期临床效果；

综上所述，慢性牙周炎患者下颌前牙区进行种植修复可获得良好的短期临床效果，种植体牙位可能对临床效果产生影响。此区域种植修复的成功要素如下：术前拍摄CBCT观察局部解剖特点、避免或减少切牙为植入位点、有利于菌斑控制的修复体设计、持续的口腔卫生宣教和定期的专业牙周维护等。