下肢运动时机前移对妇科肿瘤术后下肢深静脉血栓形成的影响

钟艺嘉，董红莲，陈玉敏，黄晓宛，江翠云，邓惠醒

(广州医科大学附属第一医院 广东广州510120)

妇科肿瘤术中因静脉壁损伤以及血液高凝状态，易导致下肢深静脉血栓形成(DVT)[1-2]。有研究表明，妇科肿瘤术后患者DVT发生率为40%以上，病情进一步发展导致血栓脱落甚至会导致肺栓塞，严重危及患者生命[3-4]。下肢运动是预防和治疗DVT的重要方法，也是促进患者机体功能恢复的必要措施[5-6]。而在传统术后护理中，往往会因术后疼痛以及患者的心理障碍而延迟运动时机，但长时间卧床会进一步降低患者下肢运动能力以及减缓血流速度，不利于患者预后。因此，本研究将140例妇科肿瘤术后患者下肢运动时机前移，观察其应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年6月1日～2020年8月31日在本院接受妇科肿瘤手术患者280例，采用随机数表法分为观察组和对照组各140例。纳入标准：①经临床各项检查确诊为妇科恶性肿瘤；②患者无手术治疗禁忌，且愿意行手术治疗；③患者存在凝血功能障碍；④患者意识清晰，能与研究人员进行沟通；⑤患者自愿同意参与此次研究，并签署知情同意书。排除标准：①患者术前已确诊DVT；②患有心脏、肾脏等器质性疾病；③不配合训练者。观察组年龄20～65(45.64±7.00)岁；病程1.5～7.0(3.09±1.10)年；体质量指数20.0～24.0(21.90±1.52)；肿瘤类型：宫颈癌50例，子宫内膜癌31例，卵巢肿瘤29例，子宫肉瘤30例；手术类型：腹腔镜手术93例，经腹手术47例。对照组年龄20～64(46.00±7.24)岁；病程1.0～6.3(3.26±1.08)年；体质量指数19.6～23.9(21.56±1.68)；肿瘤类型：宫颈癌48例，子宫内膜癌30例，卵巢肿瘤28例，子宫肉瘤34例；手术类型：腹腔镜手术95例，经腹手术45例。两组患者年龄、病程、肿瘤类型等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经伦理委员会审核批准。

1.2 护理方法 两组患者均行常规围术期护理。术前向患者普及妇科肿瘤基础知识及手术治疗过程、目的，指导患者进行正确术前准备(饮食、备皮)；术中，密切关注患者体温及各项生理指标；术后，对患者行常规抗感染、镇痛治疗，及时处理并发症，保持病房干净整洁，告知患者日常护理事项。两组持续护理时间均由患者入院治疗开始至康复出院。

1.2.1 观察组 进行下肢运动时机前移训练。①术前:向患者及其家属介绍下肢运动时机前移训练的目的、优点、具体措施、配合要点以及DVT产生原因、高危因素、处理措施，鼓励患者积极提问，护理人员及时给予答复，最大程度消除患者的疑虑，配合恢复训练；同时在术前2～3 d，医护人员提前对患者进行腿部伸曲运动以及床上脚踏车教学，为术后训练的顺利进行做好准备。②术后初步下肢床上训练:在患者手术麻醉清醒后即指导其进行腿部伸屈运动，指导患者平躺于病床，双脚伸直，后脚尖缓缓勾起至最大限度维持5 s，后下压脚尖至最大幅度维持5 s，每轮重复训练6～8 min；后借助床上脚踏车，护理人员将床上脚踏车固定在床尾，协助患者将双脚固定于踏板上，缓慢进行双脚交替踩踏运动，20次/min，8 min/轮，每天腿部伸屈运动和脚踏车运动均行2轮，训练时要量力而行，此后根据患者的恢复情况逐渐增加屈伸幅度和训练时间。③下床活动:术后第3天，鼓励患者下床活动，开始可沿床缓慢挪动，后逐渐进行行走训练。在患者训练时，向其列举成功案例，提高患者的治疗信心和训练配合度；对患者的进步及时给予鼓励和肯定，要求家属积极参与患者的康复训练。④饮食护理：嘱患者饮水3000 ml/d，以高纤维、低胆固醇、低脂食物为主，保证充足的维生素和睡眠。

1.2.2 对照组 进行常规下肢运动训练。术后第2～3天,指导患者进行膝踝关节屈伸运动，每次训练时间为15 min，后根据患者恢复情况逐渐增加屈伸幅度和训练时间；1～2周后，根据患者身体情况，指导其下床行走，后逐步进行行走训练。

1.3 评价方法 ①术后第3天，采用视觉模拟评分法(VAS)，对患者患侧酸、麻、胀痛程度进行评估，最终得分与患者的感受强度呈正相关。②护理前后，采集两组患者晨起外周静脉血4 ml，并采用全自动血凝仪检测活化部分凝血活酶时间(aPTT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(Fbg)浓度。③护理前后，采用焦虑自评量表(SAS)[7]评定两组焦虑状况。该表共有20个项目，总分为100分，分数与被测者的焦虑程度呈正比；采用抑郁自评量表(SDS)[7]评定抑郁情况，该量表共20个测试因子，每个因子分数之和为最终得分，分值与受测者的抑郁程度呈正相关。④观察记录两组患者术后并发症发生情况，主要包括淋巴囊肿、局部感染、尿瘘、DVT。

2 结果

2.1 两组术后下肢酸、麻、胀痛评分比较 见表1。

表1 两组术后下肢酸、麻、胀痛评分比较( 分，

2.2 两组护理前后凝血功能指标比较 见表2。

表2 两组护理前后凝血功能指标比较

2.3 两组护理前后SAS、SDS评分比较 见表3。

表3 两组护理前后SAS、SDS评分比较(分，

2.4 两组术后并发症发生情况比较 见表4。

表4 两组术后并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

盆腹腔手术前长时间禁食、禁饮以及术中输血等措施，均会增加机体红细胞压积、降低纤溶能力以及增强血小板凝聚力，使血液处于高凝状态；治疗过程中难免需要多次静脉穿刺，而静脉壁损伤会激活凝血系统，发生高凝状态[8]，进一步增加DVT发生风险。在传统的妇科肿瘤术后护理中，延迟下肢运动时间导致患者术后并发DVT可能性较高[9]。在下肢运动时机前移护理方案指导下，外科手术患者术后尽早进行恢复训练可加快患者康复，本研究将妇科肿瘤术后下肢运动时机前移，旨在尽快恢复机体凝血功能，提高患者预后。

本研究结果显示，观察组患者在术后第3天，酸、麻、胀痛评分均低于对照组(P<0.01)，说明该组患者血液高凝程度低于后者。这可能是因为在本研究下肢运动时机前移方案中，增加妇科肿瘤术后患者的饮水量，可有效提高其血液流速[10]。同时，观察组不同于对照组，在患者术后麻醉清醒后，立即指导患者进行腿部伸屈运动和瑜伽球床上训练，同时在术后第3天即协助患者下床活动，尽早进行康复训练可降低长时间卧床的负面影响；此外，下肢运动时机前移方案并不是要求患者超过机体承受力进行训练，而是有计划、有方案、循序渐进地引导患者锻炼下肢；并在术前对患者及其家属进行了下肢运动时机前移目的和优点普及，能够一定程度上降低患者的心理压力，提高其训练配合度和动作精确性，从而全面提高训练效果，加快血流动力学功能修复。

aPTT是临床中检测机体内源性凝血功能的常见指标[11]，当机体患有肠道灭菌综合征、肝脏疾病、血友病时，因抗凝物质的增多而导致aPTT延长；而当机体处于高凝状态或发生血栓时，aPTT缩短。根据本研究结果可知，护理前两组患者均处于高凝状态，这是因为肿瘤切除术对静脉损伤造成的血流动力学失衡现象；而经过一段时间的康复训练后，两组患者的aPTT均升高，说明下肢运动可以帮助改善机体血流状况，而观察组患者aPTT高于对照组(P<0.05)，则说明下肢运动时机前移不仅不会影响患者的康复，反而能够加快修复凝血功能。PT为外源性凝血系统功能的检测指标，无血小板血浆在钙离子以及凝血活酶下凝固的时间，可反应血浆中凝血因子活性，从而判断外源性凝血系统有无障碍。Fbg是由肝细胞合成的糖蛋白，具有凝血、止血功能，是血液中含量最高的凝血因子，同时也是血栓疾病的预测指标[12]。相较于对照组，观察组护理后PT水平升高、Fbg水平降低(P<0.05)，可说明该组患者凝血功能的快速修复状态，也再次证实了下肢运动时机前移可加快机体的恢复。观察组患者心理状态的显著改善可能与该组患者机体快速恢复有关，同时较好的心理状态和运动可加快机能恢复，从而降低术后并发症发生的可能性。

综上所述，下肢运动时机前移可显著改善妇科肿瘤术后患者下肢血流循环功能和心理状态，降低DVT等并发症发生风险，值得在临床中推广应用。