强化术中保温护理对股骨干骨折患者的影响

薛 伟，夏玲蓉，李竞赛

(1.张家港澳洋医院 江苏张家港215600；2.张家港市中医医院；3.张家港市第三人民医院)

股骨干为人体最长管状骨，承受压力极值较高。创伤诱因多与强烈外力冲击为主，并且损伤较为严重。股骨干解剖位置较为特殊，且骨折后骨组织多有错位及重叠，易刺伤毗邻处腘动脉、静脉。股骨干修复术式存在着手术创面大、手术时间长及失血量高的特征，血液循环不畅可诱发术中低体温，引起代谢功能紊乱，影响术后转归。当前临床公认且最常用的术中保温方式为应用电热保温毯保温，以32～37 ℃适宜。现代生物学研究表明，机体于体温过低时炎症因子分泌水平提升，具体机制迄今未明，但对创口愈合进程影响显著[1]。转化生长因子(TGF-β)可对体内炎性反应进程的起到抑制效果。通过维持患者术中核心体温水平，也可降低应激反应状态下体内炎症反应进程，从而促进术后康复。周艳蓉[2]研究表明，TGF-β水平为衡量机体代谢变化与体温变化的关键指标，为调控细胞代谢的生物学因子。本研究旨在探讨强化术中保温措施对股骨干骨折患者TGF-β水平、炎症反应进程、术中出血量及术后康复水平的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采取便利抽样法选取2016年2月1日～2020年10月31日收治的股骨干骨折患者为研究对象。纳入标准：①术前体温正常者；②经CT或MRI确诊为股骨干骨折患者；③年龄18～65岁者；④新鲜单侧骨折者；⑤骨折前下肢功能无明显障碍者；⑥对本研究知情同意者。排除标准：①入院后骨折超过12 h者；②邻近关节损伤者；③所提供影像学辅助资料不支撑研究者；④血清学凝血指标异常者。将纳入研究的86例患者采用抓阄法分为对照组和研究组各43例。对照组男19例、女24例，年龄21～64(42.53±6.35)岁；骨折部位：左腿股骨干21例，右腿股骨干22例。研究组男20例、女23例，年龄22～64(42.59±5.27)岁；骨折部位：左腿股骨干19例，右腿股骨干24例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经张家港澳洋医院医学伦理委员会复核通过。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对患者实施手术室常规术中保温护理措施，静脉输液前未对液体进行保温处理。术前阶段，巡回护士于术前0.5 h确保手术室清洁完毕，行紫外线杀菌处理，中央空调温度可设置为24～26 ℃。开展手术即刻，调节中央空调温度22～24 ℃，湿度50%。术中调节中央空调温度为25 ℃，患者周身包裹棉被，切口部位应用无菌手术巾保温，减少过多肢体部位暴露；由巡回护士密切观察患者生命体征，由器械护士紧密配合医生操作；术中需稳控呼吸机辅助通气温度，调节湿热交换器诱发的热量耗散；巡回护士每隔15 min使用红外线体温枪测量1次额头体温，若监测温度低于36.0 ℃时，加盖无菌敷料。

1.2.2 研究组 在上述保温方式基础上开展术中强化保温措施-复合保温措施。①手术台温度调控：手术前将电热保温毯表面温度调节至36.5 ℃左右，护士确认温度适宜后，协助患者转移至手术台处，保温毯上覆盖无菌手术巾，避免直接接触皮肤；待患者体表温度与加热毯温度保持一致时，即可开展麻醉。②消毒时保温：麻醉成功后观察患者生命体征稳定情况，并进行手术部位消毒处理。消毒时可适当调高电热毯温度，且表面温度不宜超过37 ℃。③非手术部位肢体温度调节：双层敷料包裹非手术区域肢体，需保证敷料的透气性与保温性。④输注液体加温：借助电热恒温箱进行液体加温(包括灌注液、冲洗液、消毒液等)，保持温度37 ℃。⑤术中应用湿敷料加温：于电热恒温箱中取37 ℃氯化钠溶液浸润湿敷料备用。⑥生命体征监护设备温度调节：保证心电监护贴表面温度与体表温度一致时，方可贴敷。⑦体温监测探头温度调节：将温度探头置于患者鼻咽部，监测体温。

1.3 观察指标 ①测量体温：统计患者入手术室时、术中30 min、术毕、术后2 h体温变化，以温度测量值<36 ℃为低体温。②术中相关指标：统计患者术中出血量,术毕至清醒拔管时间,患者进入复苏室至完全苏醒的时间。③血清学炎症因子：分别于麻醉有关插管时及术毕时于输液通路处取静脉血3 ml行血清学炎症因子水平检测。其中TNF-α、IL-1β、IL-10检测应用酶联免疫吸附法，TGF-β检测应用Western blotting法。④并发症：统计患者术中低体温、术后寒战、术后躁动发生情况。

1.4 统计学方法 采用PEMS 3.2统计学软件。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组股骨干骨折患者不同时点体温变化比较 对照组入手术室时体温(36.54±0.45)℃，术中30 min体温(35.55±0.72)℃，术毕体温(35.22±0.93)℃，术后2 h体温(36.57±0.34)℃。研究组入手术室时(36.53±0.49)℃，术中30 min体温(35.91±0.94)℃，术毕体温(36.47±0.38)℃，术后2 h体温(36.97±0.45)℃。研究组不同时点体温变化幅度小于对照组(P<0.05)。

2.2 两组股骨干骨折患者术中相关指标比较 见表1。

表1 两组股骨干骨折患者术中相关指标比较

2.3 两组股骨干骨折患者血清学炎症因子指标比较 见表2。

表2 两组股骨干骨折患者血清学炎症因子指标比较

2.4 两组股骨干骨折患者并发症发生情况比较 见表3。

表3 两组股骨干骨折患者并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

机体核心温度为36.5～37.0 ℃，温度损失途径包括皮肤蒸发、呼吸散失等。术中机体处于特殊状态，手术视野暴露可增加机体温度散发途径，诱发低体温表现。刘晓芳等[3]研究表明，低体温为机体耗氧量增加、术后寒战、术后清醒延迟、凝血机制紊乱、免疫功能抑制及机体炎性因子升高的直接诱因[4]。成年人股骨干骨折修复手术中，术前患者常伴不同程度血液流失，肌肉及骨骼组织处常有少量渗血，为维持术中血容量恒定，外界补液措施需吸收机体部分热量，增加热量损失渠道；手术时间及术中术野暴露面积等因素，也为散失热量的可能途径[5]。麻醉状态下，肝脏为机体主要产热器官，体温正常时，肝细胞内各类新陈代谢进程速率维持在稳定水平，当机体温度降低后，肝脏的代谢率及肝功水平显著下降，机体产热途径不足，上述诸多因素影响下，术中需落实保温措施，以维持核心体温恒定状态[6]。因此，术中体温调控，对机体各器官新产代谢及产热进程有较大影响，故对减少术中应激反应所致术中大量出血及缩短麻醉时间有显著增益。生命体征处于稳定状态代表患者机体未出现显著的应激反应，于麻醉后短时间内即可苏醒。于术前、术中及术后分别调控不同的温度水平，减小患者在不同医疗操作下体温波动范围，循序渐进地进行体温调整，也可减少术中出血量水平，降低并发症发生率，利于预后转归[7]。

术中出血量水平减少，血容量损失降低也可降低机体核心体温热量损失水平，是提高患者预后水平的关键因素。从机体调控机制角度入手，也可降低因内源性生物因子调整对病情造成的影响。袁琳琳等[8]研究表明，因保温措施施加不当诱发的术中低体温，可加剧病情自身诱发的炎症反应进程，延长康复时间。TGF-β为机体重要的细胞生长免疫调节因子，为反映炎症反应进程及应激反应进程的灵敏指标。通过分析炎症因子水平的影响因素，可为后续保温护理提供明确整改方向[9]。当机体温度降低时，免疫系统将分泌适量IL-1、IL-6、TNF-α促进炎性细胞分泌及炎性反应进程发生，以调节机体发热中枢，增加内脏产热。故术中行全方位复合保温护理措施，旨在维持各脏器正常运转水平及内源性产热恒定状态。

综上所述，针对股骨干骨折患者应用基于复合保温的术中强化保温护理，可减少术中出血量，维持术中患肢正常温度，纠正低体温表现，促进术后苏醒。另外，将加热保温毯温度设置于37 ℃更接近成年人核心体温，可维持患者体温稳定，减少术中出血量，改善血清学炎症因子水平，减少并发症的发生。