按需阶梯镇痛护理在老年髋部骨折患者围术期中的应用

胡 浩，饶春芳，廖丽瑜，张燕平，李嘉媚，吴结浓

(江门市人民医院 广东江门529000)

老年髋部骨折多采用手术治疗，但研究发现，手术治疗虽可恢复患者的髋关节功能、促进骨折愈合，但术后患者仍存在较剧烈的疼痛感受，且因患者年龄较大、体质较差，常伴有高血压等慢性基础疾病，若术后疼痛控制不良，易引发强烈的应激反应，不仅会增加患者痛苦，也会影响手术效果，延迟术后康复[1-2]。而不完善的疼痛管理不仅会增加治疗费用，也会增加患者痛苦，影响患者康复进度[3]。因此，为老年髋部骨折患者实施系统性疼痛管理十分必要[4]。目前，临床将疼痛管理应用于肿瘤化疗患者的相关研究较多，但在髋部骨折患者中规范应用疼痛管理的报道较少[5]。因此，本研究在老年髋部骨折围术期护理中应用疼痛管理，以期为患者寻求有效的疼痛管理方案，旨在减轻患者术后疼痛程度。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年4月1日～2020年1月31日我院120例老年(年龄≥65岁)髋部骨折患者。纳入标准：①经X线片或CT扫描确诊髋部骨折；②首次接受髋部骨折手术治疗；③同一名医生主刀完成；④患者签署知情同意书。排除标准：①合并脏器相关疾病者；②合并下肢血管疾病者；③合并癌症患者；④阿片类药物成瘾患者；⑤合并精神疾病患者；⑥同时接受其他疼痛管理方案患者。将患者随机分为对照组和观察组各60例。对照组男35例、女25例，年龄65～74(67.23±5.62)岁；病因：道路交通伤23例，坠落伤10例，摔伤21例，其他6例；股骨粗隆31例，股骨颈29例；手术方式：股骨头置换术20例，全髋关节置换术25例，动力髋螺钉内固定术15例。观察组男37例、女23例，年龄66～75(67.42±5.64)岁；病因：道路交通伤24例，坠落伤8例，摔伤22例，其他6例；股骨粗隆32例，股骨颈28例；手术方式：股骨头置换术21例，全髋关节置换术24例，动力髋螺钉内固定术15例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采取按时药物镇痛护理干预2周。老年髋部骨折患者入院24 h内完成首次疼痛教育，告知疼痛产生原因。入院4 h内完成首次疼痛评估，术前疼痛评分>3分，则每天早(8：00)、中(16:00)、晚(22:00)3次评估，并遵医嘱定时执行药物镇痛护理，至疼痛评分≤3分。术后建议患者多补充蛋白质，以清淡、营养饮食为主，不可暴饮暴食，少量多餐，多进食高纤维素食物，避免便秘；骨折端愈合前不可负重，遵医嘱合理运动，根据身体恢复情况训练患肢踝关节活动、肌肉收缩活动并过渡至坐起、站立、行走等。此外，老年患者身体机能下降，骨折后生活无法自理，易产生焦虑、自卑等不良情绪，护士需及时进行心理干预，并建议家属多关心患者。护士定时巡查病房，一旦发现异常情况，及时通知医生。

1.2.2 观察组 采取按需阶梯镇痛护理干预2周。①成立疼痛管理团队。由骨科医生、科室主任、护士长、护士等组成疼痛管理团队。由护士长制订疼痛管理方案并监督方案落实；由工作年限5年以上的护士担任疼痛管理员，与骨科医生共同完成疼痛管理期间相关治疗及护理工作，并注意观察疼痛护理的有效性，及时反馈给医生、护士长；组员负责按照疼痛护理管理方案执行干预措施。②强化护士疼痛知识培训。疼痛管理知识覆盖范围较广泛，包括疼痛评估、患者及护士因素、非药物及药物治疗、规范记录等多个方面，具有较强的实践性和理论性。为进一步提高护士对疼痛知识的掌握，需要形成标准化、规范化的护士疼痛管理教育体系。根据护士的疼痛知识及护理态度，可通过理论、操作培训、小组讨论等形式制订培训方案。理论培训主要包括当今疼痛管理趋势、疼痛基本知识、疼痛评估工具的类型及使用、疼痛治疗(非药物和药物)以及疼痛护理等多方面内容。操作培训包括：如何指导患者使用非药物疗法缓解疼痛，如何使用疼痛评估工具，如何观察镇痛效果及不良反应，教会护士正确记录疼痛情况，训练护士与患者沟通的技巧，正确指导患者。小组讨论主要是选择经典案例进行小组学习，培养护士人员根据患者病情运用所学疼痛知识及技能快速做出决策的能力，进而实行规范、有效的疼痛护理干预，并学会评估疼痛护理效果。③按需阶梯镇痛护理实施。第一阶梯镇痛护理：对于轻度疼痛患者，护士可鼓励患者倾诉疼痛感受，通过图片讲解、健康教育电子设备、成功案例分析等多种形式向患者及其家属讲解疼痛产生原因和影响、常见错误观念等，减轻恐惧感，教会患者通过深呼吸、听音乐等方式转移注意力，或通过冷疗、热敷等物理疗法减轻疼痛。第二阶梯镇痛护理：对于中度疼痛患者，可在第一阶梯镇痛护理基础上增加非甾体抗炎药物镇痛，如口服阿司匹林、布洛芬等镇痛。第三阶梯镇痛护理：此阶段镇痛护理主要针对重度疼痛患者，在第二阶梯镇痛方案的基础上加用弱阿片类药物，如可待因、氨酚羟考酮片、强痛定等药物。④评价与改进。由疼痛管理员针对患者每天主诉疼痛情况、责任护士每日定时疼痛评估结果、镇痛情况等评估镇痛效果。对于达到疼痛控制目标的患者，可在达标24 h内减少镇痛药物补充次数；如未达到镇痛效果，则需遵医嘱更换药物，并于用药1 h后追踪镇痛效果。护士人员密切关注患者的术后康复锻炼情况和心理状态，对于镇痛过程中出现的异常情况需及时告知医生，并改进镇痛方案。

1.3 评价指标 ①比较两组患者不同时间(入院时、术后1 d、术后3 d、术后5 d、出院时)疼痛评分。采用长海痛尺[6]评估疼痛情况，0～10分，0分为无痛，10分为剧烈疼痛，分值越高表示疼痛越严重。②比较两组患者术后24、48、72 h阿片类镇痛药物使用剂量。③比较两组并发症发生率及住院时间。并发症包括压力性损伤、泌尿系统感染、肺部感染、深静脉血栓形成。压力性损伤诊断标准参照《皮肤性病学(第3版)》[7]的诊断标准。泌尿系统感染经尿常规、尿涂片镜检确诊，检查结果为阳性。肺部感染的痰液细菌培养结果为阳性。深静脉血栓形成经B超探查确诊，超声表现为静脉管腔内径增宽，血管腔内低回声，呈团块状，且加压后管腔不消失，无血流信号。

2 结果

2.1 两组患者不同时间疼痛评分比较 见表1。

表1 两组患者不同时间疼痛评分比较(分，

2.2 两组患者术后阿片类镇痛药物使用剂量比较 见表2。

表2 两组患者术后阿片类镇痛药物使用剂量比较

2.3 两组并发症发生率、住院时间比较 见表3。

表3 两组并发症发生率、住院时间比较

3 讨论

老年髋关节骨折患者在手术治疗后常出现疼痛症状，不仅影响手术效果，如疼痛未得到有效控制，会导致患者无法进行术后早期康复训练，诱发泌尿系统感染、压力性损伤等并发症，增加治疗费用[8-9]。如何减轻患者围术期疼痛、提高护士参与患者疼痛管理的积极性是目前老年髋部骨折患者临床护理面临的重要问题。作为骨科护理的重要内容，疼痛护理是一项规范化、高效性、个体化的护理服务，其目的在于减轻骨科患者的疼痛，减少并发症的发生[10]。按需阶梯镇痛护理是根据三阶梯镇痛原则对老年髋部骨折患者实行药物及非药物镇痛护理，依据患者需求实行有效的疼痛管理，以促进患者康复。

按需阶梯镇痛护理是根据患者不同疼痛程度实行三阶梯镇痛方法，轻度疼痛患者采用深呼吸法、心理干预、物理疗法、分散注意力法；中度疼痛患者加用非甾体抗炎药；重度疼痛患者可在第一、二阶梯基础上增加弱阿片类药物，以减轻患者疼痛[11-12]。相较于按时药物镇痛护理，依据三阶梯镇痛原则对老年髋部骨折患者进行按需阶梯镇痛护理可用较小剂量的镇痛药物达到较好的镇痛效果，有效减少阿片类药物应用剂量，减少并发症的发生，促进患者康复[13-14]。由疼痛管理员定时观察患者的主诉疼痛情况、责任护士评估疼痛结果和镇痛情况，可有效评估患者的疼痛管理情况，便于对未达到疼痛控制目标的患者进行方案改进，从而缩短住院时间[15-16]。

本研究结果显示，入院时，两组患者疼痛评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后1、3、5 d及出院时，观察组疼痛评分低于对照组(P<0.01)。两组术后48、72 h阿片类镇痛药物使用剂量少于术后24 h(P<0.05)，术后72 h阿片类镇痛药物使用剂量少于术后48 h(P<0.05)；观察组术后24、48、72 h阿片类镇痛药物使用剂量少于对照组(P<0.01)。观察组住院时间短于对照组(P<0.01)，并发症发生率低于对照组(P<0.05)。说明在老年髋部骨折患者围术期护理中实施疼痛管理可有效减轻患者疼痛程度，减少镇痛药物使用剂量，促进患者尽快康复，降低术后并发症发生风险。分析原因：成立专业疼痛管理团队可明确护理人员职责，便于各项疼痛干预措施落实[17]；通过理论培训、操作培训、小组讨论等方式强化护士疼痛知识培训，可提高护士对疼痛评估、疼痛管理、疼痛治疗(非药物和药物)等各方面知识的掌握，患者突发疼痛时护士应用所学知识快速做出决策，实行规范、有效的疼痛护理措施[18-19]。

综上所述，在老年髋部骨折患者围术期护理中实施按需阶梯镇痛护理可有效减轻患者疼痛程度、规范使用镇痛药物，缩短住院时间，降低并发症发生率，促进患者尽快康复，值得临床进一步推广。但本研究病例数有限，且镇痛药物应用存在个体化差异，研究结果可能存在误差，需要在未来增加研究样本量，延长研究时间，进一步研究加以验证。