WS2019093)。基于营养支持的加速康复外科理念在急腹症患者中的应用

刘俊青，郭佳华，张美红，胡敏蝶

(中山大学附属第八医院 广东深圳518033)

急腹症又称非创伤性急腹痛，通常是指患者盆腔、腹腔或脏器中发生病理变化，进而引起全身反应的综合征，主要发病部位为腹部[1]。临床常见疾病包括腹部外伤、急性胰腺炎、胆石症及急性胆道感染、急性肠梗阻、急性阑尾炎等[2]。这一疾病具有变化快、病因复杂、发病突然、病情重等特点，通常需进行急诊手术[3-4]。近年来，随着微创医学的不断发展，针对急腹症多采用腹腔镜治疗，这极大改善了患者术后生活质量[5]。目前急腹症主要治疗原则是保证生命安全，尽可能避免组织器官功能遭到破坏，主要手术操作方法包括造瘘、清除坏死组织、修护穿孔、解除梗及切除病灶等，并进行充分引流[6]。急腹症患者因不能正常进食，胃肠功能未完全恢复，加之手术创伤及应激反应，极易发生术后并发症和营养不良，影响患者康复进程[7]。快速康复外科理念由丹麦学者提出，是指在患者围术期采取一系列优化措施，以减轻其应激反应，降低并发症发生率，缩短患者住院时间，促进康复的外科理念。该理念的核心内容是最大限度降低因手术操作造成的机体不良应激反应[8]。我国黎介寿院士在2006年首次提出，初期多应用于结直肠外科研究中，现已广泛应用于多个外科领域，如妇科[9]、胃癌根治术[10]、胸外科[11]、骨外科[12]等。急腹症患者因具有较强烈的应激反应，且营养风险较高，因此本研究以急腹症患者为研究对象，探讨基于营养支持的加速康复外科理念对急腹症患者营养状态、胃肠功能和生活质量的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年9月1日～2020年9月30日我院60例急腹症患者。纳入标准：经腹部B超或CT、经剖腹探查或诊断性穿刺确诊的急腹症患者；需行急诊手术。排除标准：有腹部手术史；有心脑血管疾病或其他肝、肾功能不全者；重度营养不良者。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组各30例。对照组男16例、女14例，年龄22～75(53.27±4.39)岁；急性胰腺炎6例，消化道穿孔4例，急性肠梗阻5例，急性胆囊炎7例，急性阑尾炎8例。观察组男17例、女13例，年龄22～73(53.31±4.43)岁；急性胰腺炎5例，消化道穿孔6例，急性肠梗阻7例，急性胆囊炎6例，急性阑尾炎6例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用传统围术期干预措施。术前对患者进行营养风险评估，同时讲解急腹症相关治疗及康复知识；术前留置胃管及导尿管，待恢复肠功能后拔除胃管，术后2～4 d拔除导尿管。术中麻醉方式为单纯全麻，手术方式为常规术式，常规留置引流管，进食后拔除。术后服用阿片类药物镇痛或使用镇痛泵，胃肠功能恢复后可进食，不单独进行其他营养治疗，以医院餐厅常规营养套餐为主。

1.2.2 观察组 实施基于营养支持的加速康复外科理念干预。术前进行加速康复外科理念健康教育，采用NRS2002评分评估患者营养风险状况，具体评判标准：患者年龄、疾病及营养状态得分相加≥3分时有一定营养风险。术前2 h指导患者口服500 ml 10%葡萄糖溶液或静脉快速输入200 ml 10%葡萄糖注射液+100 ml 50%葡萄糖注射液，糖尿病患者皮下注射4∶1胰岛素。术前1 h给予患者单剂量抗生素，若手术时间超过3 h后再追加1次。导尿管及胃管不常规留置，若留置应于术后应立即拔除。术中麻醉方式为全麻+中胸段硬膜外麻醉，手术方式采取腹腔镜等切口较小的微创类手术。术中控制血糖营养处理方式为限制性补液。保证患者体温维持在36 ℃以上，可适当调高手术室温度，使用温盐水冲洗患者腹腔，同时辅助使用暖风机、电热毯等。引流管一般不留置，若留置需术后1～2 d拔除。术后镇痛采用镇痛泵，口服非甾体抗炎药或对酰基乙酚。术后6 h可适量饮水，术后第1天进流质饮食，根据患者具体情况逐渐增量，应用肠内或肠外营养支持。肠内营养有口服营养制剂、管饲等。肠外营养有静脉输注脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖等。术后鼓励患者下床进行简单活动。

1.3 观察指标 ①比较两组术后营养状态，包括体重、体质量指数(BMI)、血清总白蛋白、白蛋白、血红蛋白。清晨患者空腹状态下抽取3 ml静脉血进行血清学指标检测。②比较两组首次肛门排便时间、肠鸣音恢复时间、胃肠蠕动恢复时间、排便恢复时间。③比较两组生活质量评分。采用世界卫生组织生活质量测量量表[13]评价患者术后生活质量，包括生理功能、情感功能、心理功能、社会功能4项内容，每项内容满分100分，得分越高说明生活质量越好。④比较两组术后并发症发生率，包括肠瘘、切口感染、切口裂开、肺部感染、尿路感染。⑤比较两组护理满意度。自拟量表评估护理满意度，包括业务水平、服务态度、护理质量、健康教育，满分100分，分数越高表示护理满意度越高。

2 结果

2.1 两组术后营养状态比较 见表1。

表1 两组术后营养状态比较

2.2 两组首次肛门排便时间、肠鸣音恢复时间、胃肠蠕动恢复时间、排便恢复时间比较 见表2。

表2 两组首次肛门排便时间、肠鸣音恢复时间、胃肠蠕动恢复时间、排便恢复时间比较

2.3 两组生活质量评分比较 见表3。

表3 两组生活质量评分比较(分，

2.4 两组术后并发症发生率比较 见表4。

表4 两组术后并发症发生率比较(例)

2.5 两组护理满意度比较 见表5。

表5 两组护理满意度比较(分，

3 讨论

急腹症患者的循环代偿功能异常，发作较突然，腹痛剧烈且超过24 h不能缓解，弥漫性或局部压痛，有时伴有反跳痛[14]。引起该疾病的病因复杂，在诊断过程中为避免误诊、漏诊，临床医生需严格细致检查，确保第一时间采取相应治疗措施，减轻患者心理、生理损伤。此外，急腹症患者在手术前后因肠胃功能异常，免疫功能受到不同程度影响，易造成营养不良，因此营养支持对维持细胞正常代谢、促进组织修复及器官功能恢复都具有积极意义。加速康复外科是一种可促进术后康复、改善患者预后的多模式管理途径，多数管理方案包含患者术前教育、围术期护理及术后管理等，可缩短住院时间，降低治疗成本，减少并发症等[15]。临床研究显示，其标准化管理措施已经相对完善，许多学科领域的专家学者也达成共识[16]。

3.1 改善急腹症患者营养状态及胃肠功能 本研究显示，观察组术后营养状态优于对照组(P<0.01)，首次肛门排便时间、肠鸣音恢复时间、胃肠蠕动恢复时间、排便恢复时间短于对照组(P<0.01)。推测急腹症患者因手术创伤、疼痛刺激、炎性反应、胃肠功能紊乱等原因，身体代谢较高，营养物质被大量消耗，患者营养状况较差。基于营养支持的加速康复外科模式在术前、术中及时为患者补液，术后应用肠内或肠外营养支持，有效改善了患者的营养状态。肠内营养可促进胃肠激素分泌，加速肠胃蠕动，缩短胃肠功能恢复时间[17]。

3.2 提高急腹症患者生活质量，降低并发症发生率 本研究发现，观察组生活质量评分高于对照组(P<0.01)，术后并发症发生率低于对照组(P<0.05)。推测基于营养支持的加速康复外科模式提倡患者早期锻炼，患者长期卧床，肌肉力量明显降低，而早期下床活动可减轻疼痛和疲乏感，缓解不良情绪，促进患者康复，提高生活质量。此外，因放置引流管、导尿管、胃管等对患者产生不同程度刺激，胃管可增加肠压，使吻合口破裂的风险上升，术前不放置胃管，不仅可避免造成患者机械性损伤，减少咽喉反射引起误吸或呕吐，还可减轻咽喉部的异物感和肿胀感，避免患者疼痛、感染及并发症的发生[18]。该模式减少了导管使用，若必须使用，术后也尽早拔除，降低了并发症发生率。

3.3 提高护理满意度 本研究观察组护理满意度高于对照组(P<0.01)。提示基于营养支持的加速康复外科模式术前进行理念教育，根据具体病情、治疗措施、术后康复等情况与患者及家属及时有效沟通，不仅提高患者配合度和治疗依从性，还能缓解患者术前不良情绪，避免出现过度应激反应，提高了护理满意度。