医护一体化全程管理模式对钬激光碎石术患者的影响

李艳梅，李爱莲，李红艳

(1.安陆市普爱医院 湖北安陆432600；2.安陆市第二人民医院)

输尿管结石是泌尿外科常见疾病，患者多因肾绞痛就诊，常见临床表现为腰腹部疼痛、血尿、恶心呕吐、膀胱刺激疱状等，男性发病率是女性的2～3倍，且好发于30～50岁年龄段[1-2]。有研究发现，输尿管结石的发生除了与性别、年龄、种族、体质量等有关外，还与高糖、高蛋白、低纤维素饮食，低饮水量相关[3]。近年来，随着饮食营养结构发生变化，输尿管结石的发病率呈逐年升高趋势。目前，临床主要采取微创手术治疗输尿管结石，具有创伤小、并发症少、安全性高、清石率高的优点，其中应用最为广泛的为钬激光碎石术[4]。但患者预后除了与手术相关外，还与围术期护理密切相关，传统医护关系为从属关系，医生占绝对主导作用，护士从属执行，二者缺乏有效沟通可能影响临床护理康复进展。医护一体化模式是一种全新的工作模式，其将医、护、患三位融为一体，医护双方合理分工、密切合作、信息共享、相互认同，共同参与治疗康复过程[5]。相关研究证实，良好的医护合作是提高医疗质量、护理满意度的重要因素[6]。为此，本研究探讨医护一体化全程管理模式对钬激光碎石术患者术后心理状态及生活质量的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2018年5月1日～2019年8月31日本院接诊的输尿管结石行钬激光碎石术治疗的患者作为研究对象。纳入标准：①患者经影像学确诊为输尿管结石，包括单侧和多侧；②患者年龄18～70岁；③患者符合钬激光碎石术各项指征；④患者知情同意。排除标准：①合并重要脏器功能不全或凝血功能障碍患者；②妊娠或哺乳期女性患者。将纳入研究的300例患者随机分为观察组和对照组各150例。观察组男97例、女53例，年龄23～68(41.89±7.35)岁；结石直径0.7～2.8(1.75±0.42)cm；结石位置：输尿管上端78例，输尿管中下端72例。对照组男95例、女55例，年龄22～67(42.03±7.41)岁；结石直径0.5～2.7(1.73±0.44)cm；结石位置：输尿管上端80例，输尿管中下端70例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已获得医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 围术期采取常规管理模式。患者入院后由责任护士进行健康教育和心理疏导，术前晚进行术前访视并提醒患者22：00后禁饮食；术中做好保暖措施并对输注的液体进行预热；术后密切监测患者生命体征，做好管道护理工作，提醒患者按时遵医嘱用药，术后12～24 h下床活动，肛门首次排气后给予流质饮食再过渡到普通饮食；出院时告知患者术后4周来医院复查并拔除双J管。

1.2.2 观察组 给予医护一体化全程管理模式。首先成立全程管理小组：成员包括科室主任、护士长、主治医师、责任护士，科室主任和护士长结合科室实际情况制订医护一体化全程管理模式，明确医护职责并进行岗前培训。

1.2.2.1 术前 ①入院管理：主治医师和责任护士在患者入院当天一起接待，通过交谈和简单查体了解患者病情、病史、家庭状况；由主治医师开具术前各项身体检查单，之后责任护士全程陪同完成身体检查和心理评估。②主治医师、责任护士和患者根据检查和心理评估结果共同讨论手术方案、围术期注意事项等。③健康教育和心理疏导：医护共同参与，责任护士占主导。健康教育方式包括一对一谈话、团体讲座、播放视频等，尽量使每例患者清楚疾病基本情况、治疗方案、手术过程、术后可能的并发症及处理措施。根据患者心理状况进行针对性疏导，对存在恐惧、焦虑情绪的患者着重讲解钬激光碎石术的优势、手术团队实力等，必要时由主治医师给予讲解、开导；对存在抑郁情绪的患者，通过聊天方式促使患者积极配合治疗。④术前准备：手术前晚，主治医师和责任护士一同进行术前访问，提醒患者术前6 h禁食、2 h禁饮。

1.2.2.2 术中 ①责任护士提前进入手术室将温度调至25 ℃左右、湿度控制在40%～60%。②责任护士协助患者维持合适体位，积极配合主治医师递送手术器械、液体输注等工作，密切关注患者的生命体征和液体输注情况，及时为患者覆盖保温毯，严格控制液体输注量并在输注前加热至36 ℃。③术毕留置导尿管和双J管，麻醉观察过后由主治医师和责任护士共同送回病房，并摆放好相应的管道，做好记录。

1.2.2.3 术后 ①病情观察：术后6 h麻醉苏醒期间，责任护士每隔1 h观察1次患者生命体征，之后每天与主治医师一起查房，详细记录患者体温、血压、导尿管颜色和液体量，发生异常后及时汇报给主治医师，采取对应处理措施。②镇痛管理：医护患共同商议多模式镇痛方案。③导尿管和双J管护理：责任护士不定期检查导管是否有打折、粘连、堵塞情况，嘱患者避免大幅度动作。④术后活动管理：医护患经商讨后制定康复方案，术后6 h待主治医师确定患者生命体征平稳后，责任护士协助患者坐起、活动四肢，再逐步过渡到床下活动。责任护士每天监督患者床下活动量，并汇报给主治医师。⑤饮食护理：待患者首次排气后，医护患共同商讨制订营养食谱，排除易产生结石的食物；同时护士每天嘱患者多喝水，促进碎石排出体外。

1.2.2.4 院外管理 ①主治医师和责任护士协助患者办理出院事项，嘱患者规律生活、多饮水、适量运动。建立主治医师、护士、患者都在内的微信群，定期推送疾病相关知识并解答患者疑问。②随访及复查提醒：责任护士每周电话随访1次，了解患者恢复情况并给予口头健康教育，在患者回医院复查的前1 d给予电话提醒，同时提醒主治医师做好接诊工作。

1.3 观察指标 ①手术及并发症情况：记录两组手术时间、清石率、下床活动时间、术后住院时间及并发症发生情况。②负性情绪：采用Zung修编的焦虑自评量表(SAS)[7]和抑郁自评量表(SDS)[8]进行心理评估，2个量表均包含20个条目，采取1～4级评分，正反条目分值相加总分乘以1.25即为标准分。评分标准：SAS量表评分50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，>69分为重度焦虑；SDS量表评分53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，>72分为重度抑郁。③生活质量：评价工具为生活质量量表(QOL)[9]，包括心理领域、躯体领域、生活领域、社会领域4个维度，分值越高表明生活质量越好。④遵医行为：采用遵医行为量表[10]从功能锻炼、行为方式、定期检查3个方面进行评估，该量表共27个条目，均采取Likert 4级评分(1～4分)，其中与医嘱禁忌有关的条目采取反向计分，其他条目采用正向计分，分数范围27～108分，分数越高表明遵医行为越好。

2 结果

2.1 两组手术时间、清石率、下床活动时间、术后住院时间比较 见表1。

表1 两组手术时间、清石率、下床活动时间、术后住院时间比较

2.2 两组并发症发生情况比较 见表2。

表2 两组并发症发生情况比较(例)

2.3 两组干预前后负性情绪评分比较 见表3。

表3 两组干预前后负性情绪评分比较(分，

2.4 两组干预前后生活质量评分比较 见表4。

表4 两组干预前后生活质量评分比较(分，

2.5 两组不同时间遵医行为评分比较 见表5。

表5 两组不同时间遵医行为评分比较(分,

3 讨论

医护一体化模式指在以患者为中心的前提下，整合现有的医疗资源，通过医护密切合作为患者提供多学科、全方位、综合的管理模式，最终目的是改善预后、提高服务满意度[11]。在该模式中，相关诊疗、健康教育、康复方案由医护患三方商讨后制订，方案具体的决策和执行需要医护相互配合。目前，部分发达国家已经开展医护一体化的管理模式，主要应用于慢性病管理中，而且取得了较好的成效[12]。国内也开始探索适用于我国临床的医护一体化管理模式，应用领域包括慢性疾病、肿瘤手术等[13]。

本研究结果显示，两组手术时间、清石率比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组下床活动时间、术后住院时间均短于对照组(P<0.01)，并发症发生率低于对照组(P<0.05)；说明医护一体化全程管理模式能够促进钬激光碎石术患者术后康复，减少并发症的发生。这是因为医护一体化全程管理模式中，医护患三者有效沟通可因减少因对诊疗、护理、康复计划不清楚或对患者病情变化掌握不及时造成的不良结果；另一方面医护相互合作、共同担责可大幅度提高医护工作质量，如医护共同查房，医生可有针对性地向护士讲解患者病情，交代护理的注意事项，及时细致的护理能够促进患者术后康复，减少相关并发症。杨美华等[14]研究也显示，在自然腔道内镜手术中应用医护一体化工作模式可缩短患者住院天数。因结石会引发输尿管黏膜损伤、肠梗阻，患者出现明显肾绞痛，同时伴有发热、恶心呕吐、血尿等，严重者可能出现肾功能损害，需切除肾脏挽救生命，输尿管结石患者在承受身体上巨大痛苦的同时，心理上也遭受焦虑、抑郁、恐惧等情绪[15]。本研究结果显示，干预后，两组SAS、SDS评分均低于干预前(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.01)；说明医护一体化全程管理能够缓解患者负性情绪。分析原因可能是医护一体化全程管理模式中健康教育和心理疏导由医护共同参与，而且多形式的健康教育能够增加患者对疾病相关知识的掌握度，针对性心理疏导能增强患者对医护的信赖，从而减轻心理负担，积极配合治疗。既往类似研究也得出，医护一体化模式对患者焦虑、抑郁情绪有积极的影响[16]。生活质量是评价患者治疗目的和健康状况的重要指标之一[17]。本研究结果显示，干预后，两组QOL各维度评分均高于干预前(P<0.05)，且观察组高于对照组(P<0.01)；说明医护一体化全程管理模式能够提高患者的生活质量。这一结果的主要原因为医护一体化全程管理模式将医护患紧密相连，通过围术期的密切配合，从生理、心理上缓解患者的痛苦，促进术后康复，提高生活质量。遵医行为指患者遵从医生和护士建议，按照诊疗计划和康复目标积极配合治疗的行为，是改善患者健康结局的关键。本研究结果显示，出院时，两组遵医行为量表评分均高于干预后(P<0.05)，且观察组干预后、出院时评分均高于对照组(P<0.01)。既往研究认为，医护一体化全程管理模式中患者的诊疗方案、康复计划在医护患三者共同商议下制订，可充分调动患者内在的积极性和主动性；而且医护全程管理能让患者得到及时专业的指导和解答，增强完成康复计划的信念，故遵医行为提高[18]。另外，本研究给予院外延续性护理，通过微信群及时解答患者疑问，电话提醒患者按时复诊也起到了一定的促进作用。

综上所述，医护一体化全程管理模式对钬激光碎石术患者康复效果、心理状态、生活质量有改善作用。