症状持续时间对退行性腰椎滑脱症患者融合术后疗效的影响

陈瑞君，孟海英，熊景丽

(河南科技大学第一附属医院，河南洛阳 471003)

研究显示，腰腿痛的术前症状持续时间(preoperative symptom duration,PSD)可影响腰椎间盘突出症或椎管狭窄患者减压手术的效果，症状持续时间越长，术后症状改善效果越差[1]。但目前，PSD对退变性脊柱滑脱(degenerative lumbar spondylolisthesis,DLS)减压融合术后疗效的影响尚存在争议[2]。本研究通过对单节段腰椎减压融合术的DLS患者进行分析，探讨PSD是否会影响术后结局，为其手术时机的选择提供数据支持，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年8月～2019年9月在本院接受减压融合术治疗的DLS患者作为研究对象，纳入标准：①符合DLS的诊断标准；②单节段病变，符合减压融合术的指征；③首次接受手术治疗。排除标准：①合并发育性、创伤性、医源性、峡部裂性腰椎滑脱者；②长期卧床、合并严重基础疾病，不能正常行走者；③合并腰椎肿瘤、结核、侧弯等疾病者；④依从性差，明确表示不接受随访者。共纳入患者168例，男41例，女127例；年龄43～75岁，平均(59.03±9.23)岁。

1.2 手术方法

患者接受后路椎间植骨融合术，均由同一组医师完成手术。采用气管插管全身麻醉，取后路正中切口，逐层切开皮肤，钝性分离椎旁肌间隙，于滑脱椎体的上、下椎体置入椎弓根钉，复位滑脱椎体，咬除棘突、双侧椎板及韧带，去除关节突内侧缘和黄韧带，扩大神经根管和侧隐窝，切开纤维环，取出髓核，刮除上下软骨终板，椎间隙置入塞满自体骨的椎间融合器，再次探查效果满意后置负压引流，逐层缝合切口。术后常规给予抗生素48～72h，术后48h拔除引流管，下床活动应佩戴好腰围。

1.3 资料收集

收集患者术前PSD、性别、年龄、体质量指数、个人史、教育程度、术前神经根症状、术前VAS评分、滑脱节段、滑脱程度、术前椎间高度比值、术前ODI、术前下腰椎JOA评分、ASA分级、术后滑脱复位率等资料。以术前、术后1年时的下腰椎JOA评分作为疗效评价标准，JOA改善率=(治疗后JOA评分-治疗前)/(29-治疗前)×100%，优=JOA改善率76%～100%，良=改善率51%～75%，中=改善率26%～50%，差=改善率≤25%。本研究将优、良患者定义为预后良好，中、差患者定义为预后不良[3]。PSD以腰痛症状<1年(PSD0)、1～2年(PSD1)、>2年(PSD2)进行分组，观察不同PSD分组患者行腰椎融合前后的JOA评分和临床疗效；在平衡其他临床资料后，观察PSD是否为影响临床疗效的风险因素。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 不同PSD患者的疗效比较

PSD0、PSD1、PSD2三组患者术前JOA评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后1年时，PSD2组JOA评分显著低于PSD0组(P<0.05)，且PSD2组优良率显著低于PSD0组(P<0.05)。见表1。

表1 不同PSD患者临床疗效比较

2.2 其他资料的单因素分析

预后不良组和预后良好组的年龄、教育程度、术前神经根症状、滑脱程度、术前ODI指数、术前JOA评分、ASA分级、术后滑脱复位率比较，差异存在统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同临床疗效患者的其他临床指标比较

2.3 多因素分析

以预后不良为应变量(预后良好=0，预后不良=1)，将单因素分析有意义的自变量进行赋值后，引入多因素Logistic回归分析，结果显示：PSD2和术前JOA评分是预后不良的风险因素(P<0.05)，文化程度≥高中是预后不良的保护性因素(P<0.05)。见表3。

表3 影响临床疗效的多因素Logistic回归分析

3 讨论

国内外研究均显示，脊柱减压融合术治疗DLS较单纯减压和保守疗法具有更好的临床效果[4-5]。但不同退行性疾病和不同椎体手术患者之间的病情改善存在显著异质性，因此，明确影响DLS患者术后疗效的相关因素，对于早期干预和改善临床疗效具有重要意义。

既往研究显示，腰痛持续时间是影响腰椎间盘突出症患者减压手术后症状改善的重要因素，腿痛时间<8个月的患者具有更好的术后疗效[6]，但该研究是针对急性腰椎间盘突出症患者，是否适用于DLS等慢性脊柱疾病仍不明确。Bailey等[7]对椎管狭窄患者的研究显示，PSD<1年的患者在心理健康、功能障碍和腿痛评分等方面改善均优于PSD≥1年患者，作者认为PSD超过12个月会影响术后症状改善。另一项对后路腰椎手术的研究也显示，PSD与SF-36健康问卷改善之间存在显著相关性[8]，PSD时间>中位时间的ODI指数改善减少。本研究结果显示，作为潜在可改变的风险因素，PSD2与预后不良显著相关，PSD对DLS患者减压融合术后临床疗效具有明显影响。

本研究显示，不同PSD的DLS患者减压融合术后JOA评分均显著改善，证实了减压融合术对DLS的有效性，与既往研究一致。本研究结果显示，PSD0和PSD1、PSD1和PSD2患者JOA评分改善之间及临床有效率之间未观察到临床差异，缺乏显著性原因可能是队列中患者数量较少有关。但PSD2和PSD0患者无论JOA评分改善还是有效率均有统计学差异(P<0.05)。多因素分析显示，与PSD<12个月的患者相比，PSD>24个月的患者疗效不佳的风险显著增加(OR=2.032)。PSD对包括DLS患者减压融合术后疗效影响的机制目前尚未完全明确。对疼痛机制的研究显示，中枢敏化是导致疼痛的重要原因[9]，但中枢敏化的机制是暂时的，不能解释外周疼痛消失时疼痛仍然持续的原因。近年来的研究[10]显示，脊髓伤害性传递存在长期可塑性变化，强调脊髓背角可能存在伤害性记忆，长时间伤害性刺激可强化脊髓背角的伤害性记忆。这些机制可能部分解释了PSD对DLS患者融合术后预后不良的影响，其详细机制尚需进一步探讨。本研究还对PSD及其他临床变量进行了多变量分析，结果显示，术前JOA评分是预后不良的风险因素，教育程度是预后不良的保护因素，与既往研究一致[11-12]。

综上所述，本研究显示，PSD>24个月是DLS患者术后预后不良的风险因素，提示患者症状出现后2年内进行非手术保守治疗对减压融合手术结局没有显著影响，临床医师可根据PSD及患者症状严重程度合理安排手术时机。