针刺透灸法治疗腰椎间盘突出症的透灸“时间-效应”分析

蔡慧珍，王秋生，王宁

(河南省洛阳正骨医院郑州院区，河南洛阳 450000)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)是由于椎间盘变性、纤维环破裂导致髓核突出引起神经根受刺激或压迫所致的一系列疾病[1-2]，报道指出，约80%以上的LDH患者可通过绝对卧床、牵引、推拿或针灸等保守治疗缓解症状[3]。较多的文献荟萃分析证实，针刺治疗可显著改善LDH患者的症状[4-5]，再配合灸法温通，则可加强针刺效果。但目前，关于针刺透灸时的艾灸量尚无明确标准可供参考。在透灸法施治过程中，充足的灸量可持续起到营卫宣泄、加速气血运行、疏通经络的作用，是发挥良好止痛作用的重要前提[6]。为此，本研究共纳入90例LDH患者，通过针刺透灸时的不同透灸时间进行分组比较，探讨不同灸量与其疗效的“时间-效应”关系，从而为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

纳入2019年3月～2020年9月本科收治的LDH患者90例，采用密封信封法随机将患者分为A、B、C 三组各30例：各组均采用针刺透灸治疗，但A组透灸时间为40 min，B组透灸时间50 min，C组透灸时间60 min。所有患者对本次研究方案均知情同意并签署同意书，本次研究已报请本院伦理机构批准通过。

纳入标准：①存在腰痛、下肢根性痛或腰部活动受限，有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史，并符合《中医病证诊断疗效标准》中有关“腰椎间盘突出症”的相关诊断标准[7]；②符合上述诊断标准，且经CT、MRI检查证实为腰椎间盘突出，其影像学表现与患者的相应症状、体征吻合；③患者拟针刺透灸部位的皮肤完好，无破损或感染。排除标准：①突出物钙化或伴椎管狭窄、梨状肌综合征；②患者年龄<18岁或>65岁，孕期或哺乳期妇女，精神病患者；③存在腰椎结核、肿瘤或椎间盘脱出游离，以及伴其他严重的原发性疾病；④本次治疗前半个月内，有接受其他相关治疗。剔除标准：①患者未严格遵循本研究方案，或中途退出；②研究过程中掺杂了其他治疗方案；③对艾灸过敏者；④相关资料不全者。

1.2 治疗方法

1.2.1 材料设备

①针具：选择华佗牌一次性无菌针灸针，规格为0.3 mm×40 mm；②艾条：选择南阳百草堂生产的3年陈艾条，规格为18 mm×200 mm；③艾灸箱：竹制，长30 cm×宽22 cm×高17 cm；④温度计，测量艾灸箱内温度变化情况。

1.2.2 操作方法

①取穴：双侧肾俞、大肠俞和阿是穴、委中穴；②操作：患者俯卧，拟针刺部位行75%浓度酒精消毒后，以毫针直刺上述诸穴1.0～1.2寸左右，使针下有酸胀感并向臀部和同侧下肢放射。③透灸：A组将6段长度3 cm的艾条一端点燃后，放入艾灸箱，置于针刺部位施灸，灸箱上盖布以积聚热量；B、C组的透灸操作与A组一致，艾条长度分别为4 cm和5 cm。上述透灸时间分别为A组40 min，B组50 min，C组60 min(不同长度艾条分别对应不同的透灸时间)，至少应灸至局部皮肤有均匀汗出、肤色潮红。三组患者均每日针刺透灸1次，7 d为一疗程，共治疗2个疗程。

1.3 观察指标

1.3.1 透灸技术指标

①透灸过程：包括升温期(自灸箱安置好至患者感受到温热的时间段)，维持期(患者感到温热适度并持续维持的时间段)，降温期(患者感到温度下降的时间段)。②透灸温度：a.知热温度：即患者感知到温热时的温度；b.舒适温度：即患者感知到温热适度时的温度；c.知降温度：即患者感知到降温时的温度。

1.3.2 疗效指标

①疼痛：采用VAS评分进行评价。②腰部功能：采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)进行评价。③中医证候疗效指标，参考相关文献中的中医证候疗效积分[8-9]，依据患者临床表现分别提取主症与次症，分为无、轻、中、重四级，主症各级分别对应0、2、4、6分，次症各级分别对应0、1、2、3分，主症+次症为中医证候疗效积分。其疗效指数=(治疗前积分-治疗后)/治疗前积分×100%。无效：疗效指数<30%，有效：疗效指数30%～70%，显效：疗效指数71%～95%，痊愈：疗效指数>95%。显效率=(痊愈+显效)/总数×100%。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 研究执行情况

截止研究结束，共剔除7名患者，包括擅自退出3例、掺杂其他治疗方案4例；7例中，A组1例，B组4例，C组2例。列入数据分析者包括A组29例、B组26例和C组28例。三组患者的性别、年龄、病程等临床资料差异均无统计学意义(P<0.05)，如表1。

表1 三组LDH患者的临床资料比较

2.2 疗效指标比较

治疗前，三组患者的VAS评分和ODI指数无统计学差异(P>0.05)；治疗后，三组患者的VAS评分、ODI指数均较治疗前显著下降(P<0.05)，且C组治疗后的VAS评分和ODI指数显著低于A、B组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。总体疗效比较，A组显效率为72.41%，B组为80.77%，C组为92.86%，A组

表2 三组LDH患者针刺透灸前后的VAS评分和ODI指数比较

表3 三组LDH患者的中医证候疗效比较

3 讨论

LDH在中医学中可归于“腰痛”、“腰腿痛”和“痹症”范畴，目前，针灸治疗LDH在临床已有多年实践，毫针、电针、温针灸、小针刀等不同的施治方案均可取得一定疗效[10]。透灸是河南省高希言教授在参考“重灸”理论的基础上提出的艾灸方式，其温度一般在43～45℃之间，持续有效作用时间久，且患者灸后不留瘢痕，接受度高。与传统悬灸相比，透灸的时间长、灸量足，艾灸的热量可从皮表渗透至组织深部，患者易出现明显的灸感。目前，透灸法在肩周炎、膝关节炎、腹部疾病和颈椎病、LDH等疾病均取得了较好的疗效[11]。本研究A、B、C 三组患者均予针刺透灸治疗，所有患者的VAS评分、ODI指数均得以显著下降(P<0.05)，且总体显效率为72.41%～92.86%之间，说明针刺透灸起到了良好的治疗作用。

文献报道的透灸时间一般在30～60 min之间，在LDH的施灸时间尚无统一标准[5]。相对而言，在较为恒定的透灸强度下，灸量决定于施灸的时间长短。《医宗金鉴》中指出，“凡灸诸病，火足气到，始能求愈”；针灸名家周楣声老师也指出，艾灸的时间须长久，方可发挥效用[12]。上述主流观点均认为，透灸时间越久、灸量越足，则越有利于发挥灸法的疗效。在本研究三组患者中，由于施灸时间不同，其疗效也出现了明显差异，C组患者的VAS评分、ODI指数改善程度显著优于A、B两组(P<0.05)，且其显效率也显著高于A、B两组(92.86% vs.72.41%和80.77%，P<0.05)。上述结果说明，LDH患者的透灸时间越久、灸量越足，则针刺透灸的疗效也越好，其“时间-效应”较为显著。笔者分析认为，透灸法的施治核心是正确的透灸操作和充足的施灸量，若灸量不足，则灸热难以渗透到深层组织，不利于真正起到温通经络、加速气血运行的效果。在透灸时，常可看到患者施灸皮肤出现了潮红、汗出或花斑等表现，其中花斑的形成多因经络不通所致，而持续足量的透灸一段时间后，可使热量通达深层组织，起到温通经络、加速气血运行的效果，渐而可见斑点消失、皮表有均匀潮红汗出。近年来，也有相关基础实验研究证实了艾灸时间所致的差异性。吴心雨[13]对类风湿性关节炎大鼠模型进行不同分组，均取穴肾俞和足三里，分别艾灸20 min、40 min和60 min，结果发现，艾灸40 min组的踝关节滑膜炎症、炎性细胞浸润和免疫调节方面的表现均优于艾灸20 min组(P<0.05)。王超等[14]对心肌缺血再灌注损伤大鼠模型的相关研究，也得出了类似观点。上述研究也均表明，艾灸施治存在较明显的“时间-效应”现象，与本研究的结论较一致。

在透灸法操作中，施灸量与施灸温度和时间均有密切关系。温度若过低，则灸热仅停留于皮表，难以渗透；若温度过高，则引起患者疼痛，皮肤因紧张而腠理致密，同样不利于热量的渗透，一般维持在43～45℃之间较为合适。本研究中，A、B、C 三组患者的维持温度和舒适温度均在此范围内，操作均较规范；此外，除了三组的维持期时间不同之外，其他各项透灸技术指标均相对接近，排除了透灸技术不同对研究结果所致的混杂影响。因此，本研究的数据和结论有一定的可信度和科学性。但应注意，临床实际操作中，透灸时间不能一概而论，切勿“一刀切”，需根据病症、病情和患者体质、患病部位等多种因素综合考虑，并结合医者的经验灵活把握透灸量。