带线锚钉修复喙锁韧带对肩锁关节脱位术后疼痛的影响

马武秀，郑军贤，陈肖松，辛庆峰

(中国人民解放军联勤保障部队第九○一医院骨一科，安徽合肥 230031)

肩锁关节脱位是一种常见的关节脱位，治疗方法较多，但缺乏金标准[1]。自Schmittinger将锁骨钩钢板应用于肩锁关节脱位的治疗以来，获得临床广泛的推广[2]，取得较为良好的临床效果。然而，随着临床广泛应用，其伴随着较多的并发症，如疼痛、肩峰切割甚至骨折、肩关节活动障碍等。本研究选取本院2017年2月～2020年6月行锁骨钩钢板内固定治疗的肩锁关节脱位患者为观察对象，旨在探讨术中带线锚钉修复喙锁韧带对患者术后疼痛的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析本科收治的45例肩锁关节脱位患者临床资料，男39例，女6例；年龄20-72岁，平均(46.02±14.35)岁；受伤原因：车祸伤17例，摔伤28例。排除锁骨、肩胛骨、肱骨近端骨折及肩袖损伤等可能影响肩关节疼痛评分的因素。所有患者均接受X线片、CT及MRI检查，按Rockwood分型，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型脱位分别为40例、2例、3例。按手术方式不同分为两组，单纯锁骨钩钢板固定23例(对照组)，锁骨钩钢板联合带线锚钉修复喙锁韧带22例(观察组)。

1.2 手术方法

麻醉起效后，患者仰卧于可透视手术床，将手术床调整为沙滩椅位；术区消毒、铺巾后，沿锁骨外1/3跨过肩锁关节达肩峰后缘，全长约8～10cm。显露肩锁关节，探查韧带损伤情况，清理关节间隙的破碎软骨板；复位肩锁关节后，临时固定1枚直径2.0 mm克氏针，将锁骨钩钢板(常州康辉公司)尖端经肩峰下间隙插入，先置入1枚近端螺钉后，透视下见肩锁关节复位良好，再固定其余螺钉。观察组则在复位固定肩锁关节前，适度显露喙突基底部，以直径2.0 mm克氏针于喙突基底部预钻孔，拧入1枚直径3.5 mm带线锚钉(美国Smith Nephew公司)；使用2.0 mm克氏针于锁骨远端原锥状韧带及斜方韧带附着处钻骨道，将锚钉缝线分别穿过上述两骨道后备用，待钢板固定后锚钉尾线收紧打结。

1.3 术后处理

围手术期所有患者均未使用抗生素，切口愈合情况良好。两组患者术后均予以镇痛、制动、局部冰敷等常规处理，3 d内均停止镇痛药物治疗。常规给予肩肘腕吊带固定患肢3周。术后第1天开始主动肌肉收缩锻炼，在术后镇痛良好的情况下，指导患者行肩关节前屈、外展等被动活动锻炼。

1.4 观察指标

手术时间，术中出血量，疼痛VAS评分。

1.5 统计学方法

2 结果

两组患者的术前一般资料及术中出血量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组的手术时间显著长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。术后2周、1个月和2个月时，观察组VAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0. 05)；术后3个月、6个月时，两组VAS评分差异无统计学意义(P>0. 05)，见表2。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者术后不同时间的VAS疼痛评分比较

3 讨论

钩钢板在治疗肩锁关节脱位中应用较普遍，具有操作简单、固定牢靠等优点，临床效果确切[3]。然而，钩钢板术后的并发症并不少见，如术后肩关节疼痛、肩关节功能障碍等。何洁铭等[4]随访了84例钩钢板手术患者，术后1个月有8例存在严重的肩关节不适感及疼痛。术后疼痛若处理不当，可影响患者术后康复的依从性、降低满意度[5-6]；此外，长期的躯体疼痛不适可能会导致患者焦虑、抑郁、神经衰弱等症状，严重影响其日常生活质量。

有研究认为，钩钢板的术后并发症与其设计特点密切相关[7]。①钩钢板的设计缺少个性化，肩峰解剖存在的差异增加了锁骨钩尖端与肩峰接触面的局部应力差异；Elmaraghy等[8]的尸体解剖研究也证实了这一点。②锁骨钩的钩端设计深浅不同，但锁骨的远端变异性更大，难以使肩锁关节的术后对位恢复到原有状态，复位不足或过度复位均可能增加肩关节的局部不适感。崔海东等[9]报道证实，部分患者锁骨远端增生肥大，即使选择了较深的钩钢板，仍感觉钢板下压应力较大。③肩锁关节间的微动转移至钢板钩尖与肩峰下表面之间，术后肩关节活动时将出现钢板钩尖与肩峰下表面之间磨损，引起肩峰下疼痛。④钩端偏前或偏后，均可能使内固定物与肩峰的匹配度降低，势必增加肩峰局部应力，引起骨质切割、疼痛等并发症发生。⑤锁骨钩对肩峰下滑囊的激惹。⑥锁骨钩固定主要恢复肩锁关节的垂直稳定性，其水平稳定性缺少相应的控制。钩钢板是通过钩与肩峰产生的摩擦力作用限制锁骨后向移位，增加了肩峰下缘的磨损、切割，易引起肩关节疼痛不适甚至肩峰骨折。

Francesco等[10]指出，缩小锁骨喙突间距和肩锁关节间隙有利于肩锁关节损伤韧带瘢痕的形成，有利于保持钩钢板术后肩锁关节的相对稳定。缝合锚的弹性固定为韧带瘢痕愈合提供了桥梁，同时减少了单纯锁骨钩或张力带等刚性固定物切割引起的局部疼痛等并发症。

本研究通过分组比较发现，观察组患者术后2周～2个月的VAS 评分明显低于单纯钩钢板治疗的对照组。带线锚钉修复喙锁韧带，对控制肩锁关节的水平稳定性及旋转稳定性有所助益，同时有助于降低钩钢板与肩峰间的应力，对改善肩部疼痛起到了一定作用。两组患者术后3个月及6个月时的疼痛评分无显著差异，一方面可能是由于随着时间的延长，患者对疼痛的耐受及钩与肩峰磨合后逐渐适应[11]；另一方面可能是纳入的样本量不足，未能体现出两组统计学差异。

综上所述，锁骨钩钢板内固定联合带线锚钉修复喙锁韧带治疗肩锁关节脱位效果显著，可减轻患者术后早期痛苦，有利于早期开展肩关节康复锻炼，改善肩关节功能。