肿瘤科护士对灵性照护认知及实施态度的质性研究

灵性照护是护理人员通过评估个体的灵性需求/困扰后，通过陪伴、倾听、共情或者转介等方式，提供符合个体的文化、信仰的护理措施或活动，以达到维持个体灵性舒适的过程。 1998 年，WHO 将灵性健康归为健康一部分后， 身-心-社-灵整体照顾模式便广受关注， 灵性照护已成为当前医疗护理领域中重要的问题之一。 研究表明，肿瘤患者面对长期的疾病和治疗痛苦， 往往会产生多重的灵性困扰和灵性需求， 有效识别灵性需求并提供灵性支持可以有效缓解肿瘤患者消极的心理状态， 提高其对疼痛的认知和耐受能力，并改善其生活质量。 虽然护理专业一直致力于推行身-心-社-灵的整体护理，但在实际工作中， 护理人员往往更多关注患者的症状和治疗需求，而忽视了其心理和灵性的需求。护士作为灵性照护主要的评估者和实施者， 了解其对灵性的认知和实施态度对推进灵性照护的发展具有重要意义。然而，目前国内研究大都集中于对其灵性照护能力的调查研究， 缺乏深入探索其对灵性照护的具体认知、 态度和原因分析的相关报道。 鉴于此，本研究拟采用深入访谈法，从灵性护理主体的角度出发，深入探讨肿瘤科护士对于灵性照护的理解、认知与实施态度， 以期为改善灵性照护实施提供参考。

1 对象和方法

1.1 研究对象 结合研究目的， 采用目的抽样方法， 抽取某三级甲等肿瘤医院的护理人员作为研究对象。纳入标准：从事临床工作1 年以上；思维清晰，语言表达能力良好；自愿参与本研究的护理人员。排除标准：科室实习生及进修人员。研究样本量的确定以受访者所提供的资料重复出现且资料分析时不再有新的主题呈现为标准。本研究最终纳入21 名肿瘤科护士，编号A～U，研究对象的一般资料见表1。

1.2 资料收集方法 本研究采用半结构式深入访谈法收集资料。 正式访谈前根据研究目的初步制定访谈提纲，预访谈4 名肿瘤科护士，根据预访谈结果咨询专家后修订提纲。调整后的提纲主要内容包括：（1）您听说过或了解过灵性需求和灵性照护吗？ （2）能谈谈您对这些概念的理解吗？（3）您在日常的护理工作中对患者实施过灵性照护吗？（4）能谈谈您印象最深刻的案例吗？（5）您愿意在工作中实施灵性照护吗？为什么？访谈地点选在受访者所在科室里安静的环境进行。访谈开始前研究者进行自我介绍，向受访者解释本研究目的、方式及保密原则，获得其正式同意并签署知情同意书。访谈中参考访谈提纲，但不完全依赖于访谈提纲，认真倾听受访者谈话内容并适时追问。 在访谈第2 个问题后，研究者将灵性照护相关的概念文本给受访者浏览及解释说明，之后再继续后续访谈。 访谈时研究者要做好访谈的录音和笔录,记录内容包括被访者的表达方式、面部表情、肢体语言以及研究者的思考等。 每次访谈时间约20～40 min。

1.3 资料整理分析方法 访谈结束后，研究者在24 h内将录音内容转录为文字，转录时对录音中的停顿、语调等的改变以及观察记录中的表情变化都进行标注， 之后由另外1 名研究成员再次听取录音并进行核对。确认无误后根据Colaizzi 七步法对访谈资料进行分析：（1）反复并仔细阅读访谈资料；（2）识别并摘录出与所研究现象相吻合的、 有意义的陈述；（3）编码反复出现的有意义的内容；（4）汇集编码的内容形成主题雏形；（5）详细描述每个雏形主题的具体内容；（6）对雏形主题进行归类、总结，升华出主题;（7）最后将分析结果返给访谈对象核实求证。

1.4 质量控制 2 名研究者均为护理学专业学生，均接受过质性研究相关培训， 具备一定的访谈经验和技巧。在研究正式开始前，邀请临床专家及质性研究专家进行指导。在访谈过程中，均由其中1 名研究者作为主访谈者，另1 名研究者则进行笔录，观察受访者言行举止和最后的补充提问。访谈结束后，由进行笔录的研究者将录音转录为文字， 另1 名研究者则依据录音及笔录资料进行核对，2 人分别对转录文字进行编码，分歧处由研究组共同讨论，并确定最终编码和主题。

“你说得很有道理。”海力喝了一口酒，沉吟了半晌，“我早就想请你吃饭，表达我的崇敬。真的，我觉得我做得再好，也不及你和龙斌高尚圣洁，与你们相比，我可以说什么都不是。钱是什么?如果把它与生命相比，是何等微不足道啊!”

2 结果

2.1 肿瘤科护士对灵性照护的认知

完成上述活动后，最终收集到的输入与输出数据如表2所示。在此基础上，下一部分将应用索洛模型完成SR与SRR的测量。

本研究受访者把灵性照护仅仅局限于或者直接等同于安宁疗护/心理护理/宗教，反映了其对灵性相关概念和内涵理解存在着一定的误区和认知偏差。Bussing 等通过概念框架分析，将灵性需求分为4 个核心维度：联系（爱、归属、同伴交流等），平和（内心平和、希望、原谅、对复发的恐惧等），意义/目标（人生意义、自我实现、功能角色等）和超然（精神支柱之源、与上帝/神圣的关系、祈祷等）。 本研究从受访者对“灵性需求”概念的进一步解释中，发现其对灵性需求中“平和”和“超然”维度涉及较多，分析原因，可能与以下因素有关：（1）人性的特点。 一般平衡论认为，人性是“自然我+当然我+超然我”的三我一体，三者缺一不可，“超然我”即是回归天性；而平和的心态作为人生的一种至高境界，是众人的追求。（2）中国传统文化影响。我国素来崇尚平衡，以稳重、平和、和谐为特征，正如儒学的“中庸之道”、佛教的平和志气、庄子等学者提出的超然物外、看淡生死观念、黄帝内经的“上医治国，中医治人，下医治病”等，都对国人产生了深远的影响。

2.2 肿瘤科护士“准灵性照护”的实践 尽管受访的肿瘤科护士对灵性照护的概念和实施方法上缺乏清楚的认知，但本访谈结果发现，其护理工作的实践内容十分接近灵性照护的相关内容，故将之称为“准灵性照护”。

2.1.1 不了解灵性需求的丰富内涵 访谈发现，21名受访者中有18 名直接表示自己从未了解及接触过灵性概念，2 名受访者表示尽管有听说过灵性，但对于其内涵和概念并不了解。 而在让护士对灵性照护与灵性需求的理解进行解释时，有10 名受访者将灵性照护概念等同于安宁疗护，2 名认为灵性需求即为心理上的需求，1 名则认为灵性需求与宗教相关。 G：“没有听说过灵性，都不理解这个是什么意思。 ”I：“有听说过，平时出去学习安灵疗护课程时有听过灵性照顾、灵性需求，但是听完之后就没有再深入去了解了。 ”D：“之前没有听过灵性照护，（感觉）有点类似于临终关怀。”K：“我觉得应该是一种对心理的关怀， 这种灵性照顾应该是比较深层次的：比如说关注你，比如说开不开心，或者说有没有什么压力吧， 我也不太清楚。 ”E：“（灵性照护）感觉与宗教有关。 ”

首选方案：TDF/FTC（或TDF+3TC或ABC/3TC或 ABC+3TC）+LPV/r（或 RAL）。

2.2.1 倾听、陪伴是常用方法 良好的沟通是护士发现患者精神和心理需求以及实施照护的重要途径。G：“你跟患者沟通、接触得多，你就能知道他有哪方面的忧虑。”L：“工作的时候，我们会跟他（患者）沟通，会了解他的病情和他的家庭环境，以及目前需要的东西。”而沟通中的倾听以及陪伴， 即伴随积极关注的陪护，都对患者的心灵有着重要的照护作用。 I：“我觉得其实更多时候患者向你倾诉问题的时候，他不一定要你帮他解决这一个问题， 他只是需要一个倾听的过程，（让你） 有一个发现的途径。 ”K：“其实患者在住院期间，我觉得谁照顾他，给予什么样的照顾还是很关键的。有的家属在这里照顾，那根本只是陪着而已，并不叫陪伴，我觉得陪伴跟陪着这2 个词其实差别还挺大的，陪伴是需要双方心灵的交流和爱的。 ”

2.2.2 引导家庭和同伴的支持和参与是有效措施

“模块”的概念，最早是由美国达特茅斯学院感知神经学研究中心主任迈克尔·加扎尼加教授提出的，他认为：“脑是由在神经系统的各个水平上活动的子系统以模块的形式组织在一起的。”[1]模块的概念最初运用于工业生产上，到了20世纪70年代，国际劳工组织把模块的概念运用于职业教育培训，从而出现了模块式教学法。[2]教学内容或系统可以分为若干部分即模块，化“整”为“零”进行设计，每个模块具有自己的独立性，但是模块之间不是相互孤立的，模块间具有可衔接、可整合的特点，因此这种教学方式既具有综合性，又兼具灵活性。

2.2.3 尊重和维护患者尊严是照护的基础 访谈中，有6 名受访者， 即28%提出尊重和维护患者尊严是照护的基础。 Q：“要保持患者的尊严，（特别是躺着的/无意识的）要穿好衣服盖好被子，拉帘子。 ”U：“我们检查患者的时候，首先还是要看他愿不愿意，保持尊严很重要，患者如果愿意我们就去看，因为有时候我们交班需要检查患者， 我直接过去掀被子甚至脱裤子看臀部这样子，其实是不太尊重（患者）的，其实你给予患者尊重，家属和患者都能感受到我们的温暖。 ”

此外，面对疾病的长期困扰，肿瘤患者经常会产生很多负性情绪和精神困扰。 面对患者的表达和需求，有的护士会主动了解并学会理解，这是个体被尊重的一种体现。 R：“病情很严重（的患者），快要走的时候，他们的愿望就很强烈，就是想回家。 我们也会跟家属沟通，我说你们要想让他回去的，最好也可以尊重他的意愿。 ”H：“有的患者信伊斯兰教，有的信佛教，我们一般都不干涉，因为每个人的信仰不同，是每个人的心灵的安慰，每个人的解脱方式不一样，我们一般都不会去干涉。 ”

2.3.2 现实推行困难 介于繁忙的临床工作， 对灵性照护的实施方法不清以及自身能力不足等原因，受访者指出在现实临床工作中难以推行灵性照护。G：“像你们说的那种（灵性照护），因为我们确实不是很专业，真的做不到那些，你跟患者接触得多，你就知道她有哪方面的困扰，我们有问题就处理，不会说很系统的从头到尾去关注患者的需求。 因为每天的工作确实都是以治疗为主，（灵性） 关爱还是相对欠缺一点，只能说有问题就对症，平常就观察，（灵性）实施的可能性较低。 ”P：“因为现在病床这么紧张，周转率这么高，患者一旦宣判了，没有什么好治疗的，像三级甲等医院，综合性医院还是以治疗为主，我觉得可能开展下来相对来说比较困难。 ”

家人是患者治疗阶段情感支持的最主要来源。 本研究中大部分受访者均提到了家人的支持对患者的重要性，在日常治疗中，她们会主动联系患者家属，积极进行沟通。 O：“有时候我们自己讲的患者可能也听不太进去， 那我们就会跟家属说一下， 叫他多观察， 多和患者多聊聊天， 聊一些没有那么沉重的话题。”此外，护士会主动联合同伴志愿者，让患者间彼此共同分享积极的信息、观念或行为，可以有效提高患者治疗的信心。 B：“我们会找相同疾病的患者去给患者进行开导，他们（同伴志愿者）会主动（跟患者）说有什么要注意的，（有时候）他们讲的和我们讲（效果）就是不一样。 ”

经SPME-GC-MS对不同地区板鸭的挥发性成分进行检测分析，如表2所示，共鉴定出109种风味物质，其中包括21种醛类、21种醇类、38种烃类、9种酯类、9种酚类、4种酮类、7种其他类化合物。不同地区板鸭的挥发性成分不仅种类繁多且复杂，挥发性风味物质种类和含量存在一定的差异。

2.3 肿瘤科护士对灵性照护实施的态度

2.3.1 实施愿望较强 对于灵性照护， 部分受访者表示实施愿望较强，也肯定其价值和意义所在，认为灵性照护可以给予患者支持与安慰， 也可以实现自身的职业价值。 I：“其实她（患者）在走的前几天，我很想过去陪她聊聊天，甚至是给她读一些绘本，或者是放一些舒缓的音乐给她听， 但是更多的时候就是因为我们的工作忙，很难全程陪伴在患者的身边，所以有时候就觉得心里挺不好受的。 我自己是感觉到如果我们在临床护理当中， 能有更多的时间陪患者走完这一程(疾病终末期)的话，对患者和家庭来说是一种慰藉。 ”U：“我还是挺愿意去做这些（关注患者灵性）事的，老实说这些随访啊、照护啊，我大都是利用自己的时间去做的， 我觉得这是我职业价值的体现。 ”

2.2.4 给予希望是改善患者状态的有效技术 本研究中有9 名受访者， 即43%均提到了给予肿瘤患者希望和信心的重要意义。 尽管反复的化疗和疾病的恶化使患者承受巨大的痛苦, 但大部分患者仍对症状的缓解和生命的延续抱有希望, 希望可以体验更多的人生经历,完成自己的人生使命。 护士作为患者需求主要的评估者，可从治疗、家庭等方面适时鼓励患者、给予其生命延续的希望，有助于帮助患者建立坚持治疗的信心。 G：“曾经有个患者，因为治疗效果后面比较差，她家属有一点想放弃了，患者天天就在那里哭啊， 我们只能说安慰她， 叫她自立自强，（跟她）说治疗的效果比上次要好一点啦，感觉到还是有希望的这样。 ”M：“平时聊天我就会说你孙子多大，你孙子怎么样啊，跟他聊一些生活上的琐事，让他觉得生命还是充满希望的，让他心里面想：我觉得还是可以的，我说你这个（病）好了之后，你以后还可以和你孙子一起，他们还要上小学，上初中，你跟他们一起多好啊，然后他们可能就会觉得心灵上会好一些。 ”

牧儿被草儿的话说得心里热乎乎的，浑身的血液似乎也热了，在涌动着，使他极为激动地望着草儿。他的新婚，在阳光下、花儿间，美得那么可爱。牧儿感到，有草儿和自己在一起，这一生一定会很幸福。

3 讨论

3.1 肿瘤科护士对灵性照护相关概念的理解存在局限性 灵性作为介于生理和心理之间的一种身心之外因人而异的体验，是人类追寻生命的意义、目的和价值的超级体验，是健康不可分割的一部分，其发展贯穿了人类生老病死的全过程。 而灵性需求是指个人无论有宗教信仰与否，均有寻找人生意义、目标和价值的需求及期望。

2.1.2 缺乏灵性照护相关知识 当谈及灵性照护实施方式和内容时， 有4 名受访者提及应缓解患者生理上的痛苦、满足患者需求和对患者进行心理安慰，而对于如何走入患者内心世界、 帮助患者表达自己的真实想法、 帮助患者肯定生命的意义等这些深层需求的措施， 却并未提及。 D：“患者呼吸困难很痛苦，我们也只能给他提供吸氧，或者是一些对症处理来缓解他的疼痛。”L：“患者到了后期他也很痛苦，你还对他（态度）不好的话，自己想想心情也会不好的，所以患者有需求，我们尽量去满足。 ”J：“主要还是通过语言来安慰吧，说话语气柔和一点，让他们（患者和家属）感觉我们和他站在同一个角度。 ”

但与此相比，受访护士对灵性需求中的“联系”和“意义/目标”维度的内涵涉及相对较少，此外，也并未提及帮助患者表达自己的真实想法、 肯定生命的意义等这些深层需求。 其原因有以下4 方面：（1）中国人较为内敛、 不善表达的性格特征导致护士难以发现患者深层次的灵性需求。（2）生命教育和灵性教育缺乏。 护理人员在工作中时刻面临着生命的挑战，生命教育是培养人文关怀及人文素养的基础，能帮助和引导护理人员正确了解和认识生命，而生命教育缺乏可能使得护理人员对生命意义的诠释和理解较为局限,无法和患者进行深层次的沟通。 （3）灵性概念未有统一界定和解释。 灵性概念虽传入我国已有多年，但一直未得到广泛的传播，中西方文化的差异，以致灵性/灵性照护这一名词的本土化概念在我国尚未有系统的解释和理论支持。 王一方指出， 通过灵性叙事的方式授课有助于医护人员更加深刻地理解灵性的内涵，但目前，灵性叙事教育并未广泛开展， 医护人员对于灵性照护相关概念及内涵的理解仍存在局限性。（4）沟通方法的缺乏。尊重、积极倾听、与患者直接讨论生命意义等良好的沟通方式是灵性照护实施的基础，然而在临床工作中，面对患者病情加重，情绪极度悲伤等情况时，护理人员会害怕甚至回避与患者及其家属进行沟通，对信息的传递、话语的表达存在着不确定感，不利于护士深入了解患者内心的真实想法。

3.2 肿瘤科护士在临床实践中开展了“准灵性照护”，且实施愿望较强 本研究发现： 尽管肿瘤科护士对灵性相关概念并不清晰， 并且缺乏系统化的灵性培训，但其在工作中已自发地进行着“准灵性照护”实践。本研究中，倾听、陪伴、引导家庭和同伴的支持和参与、 尊重和维护患者尊严以及给予患者希望等实施内容均是受访者所提及的“准灵性照护”措施，这与目前常见的灵性照护具体干预方法，如意义疗法、宗教疗法、尊严疗法、正念疗法等具有一定的重合。产生的原因，也许与灵性本身即是贴近人性并从患者自身需求出发有关。我国灵性照护虽发展较晚，但多年来一直弘扬“以人为本”、同情、宽恕、正义等传统美德，再加上佛教、道家、儒家等独有的文学资源，以及多民族兼容并济、团结友好的精神文化，加上护士个人高度的责任感及职业素养等， 这些良好的社会文化资源以及职业文化资源都可能促进肿瘤科护士在临床工作中自发的进行灵性照护实践。 因此，可以说，在发展与中国文化相结合的灵性照护上，肿瘤科护士或许已具备了初步的实践雏形。 然而，值得注意的是，上述实践仍为碎片化、不系统的灵性照护内容，随着全人护理的进一步推进，构建系统化、规范化及个体化的灵性照护护理程序势在必行。

在谈及对于临床开展灵性照护的看法时， 受访者提出愿意实施灵性照护。通过实施灵性照护，护士可以更充分发挥其护理职业精神，帮助患者的同时，还可以体现其职业价值， 获取职业满足感。 研究表明， 护理职业精神能促使护理人员主动关注患者身心健康，时刻提醒着他们要珍视生命、尊重生命、敬畏生命、关怀生命；而当护士做好工作，得到认可，并和患者建立有意义的连接时， 可以极大程度促进职业满意度。 但是，由于灵性教育缺失、我国传统生死观、临床工作繁忙等条件的限制，受访者认为灵性照护推行存在困难， 介于此， 本研究提出以下建议，旨在能改善目前肿瘤科护士灵性照护实施情况。

3.3 改善肿瘤科护士灵性照护实施情况的建议

综上所述，多相位分段调制干扰是一种部分相干干扰，值得一提的是，通过各分路长度和相位调制值的不同组合，干扰方可以改变干扰信号对回波信号特征的保留程度与破坏程度，从而实现干扰效果的多样性。

3.3.1 建立灵性护理本土化的概念和意识 上述结果中，概念认知的缺乏与自发实践的反差提示，把握好灵性的内涵，充分评估患者的灵性需求，是做好灵性照护的基础。但介于灵性其抽象、难以准确定义的特点，进一步推广及发展存在一定的困难。 因此，鼓励研究者后续继续开展灵性相关质性研究， 进一步丰富拓展灵性的本土内涵，结合我国道家、佛教等独有的文化优势，借鉴西方已有的概念体系，发展出适合我国文化背景的灵性知识体系。其次，通过灵性经验分享和叙事教育的传播， 有助于促使医护人员通过患者的视角来理解对方， 有效引导患者从心理和身体上积极配合治疗和护理。 再者，建议充分利用各界资源，形成以患者为中心，医护人员为主要评估和实施者，政府、志愿者、患者家属为协助者的灵性健康照护团队。

3.3.2 探索基于中国文化的灵性护理发展路径 探索和发展基于中国文化的灵性护理发展路径建议如下： 首先， 梳理灵性护理内涵及与本土社会文化资源、医护职业文化等关系，总结当前自发的本土灵性实践经验， 以探索和研究出基于中国文化的灵性照护理论和多样的实践模式。 其次，参考国际规范，结合本土文化和我国医护制度， 制订一套规范化的灵性需求评估体系， 把灵性需求评估能力增添进护理服务标准考核和绩效评测中以促进发展。 此外，关注医护工作者的灵性健康，给予充足的社会支持，以促进灵性照护的实施和发展。