上尿路结石术后患者留置双J 管出院风险预测模型的构建研究

在上尿路腔内泌尿外科术后， 为保证尿液通常引流及输尿管充分的支撑， 留置输尿管支架已成为常规。 研究显示，上尿路结石术后患者留置双J 管相关症状发生率为43%，严重影响患者生活质量。因此， 早期预测及预防上尿路结石术后患者带双J 管出院风险具有重要意义。 本研究采取文献回顾法和德尔菲法探索上尿路结石术后患者带双J 管出院风险的危险因素，并建立风险预测模型，以期望能对该类患者进行早期风险识别， 并提前采取风险控制措施，降低患者发生不良事件的可能性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2020 年1—12 月广州市某三级甲等医院符合条件患者435 例作为研究对象。 纳入标准：年龄为18～80 岁患者；上尿路结石碎石术后行双J 管置入患者；留置双J 管时间>2 周者；意识清楚，沟通能力正常。排除标准：认知障碍，无法交流沟通者；研究过程中自然脱落而无任何有用数据；中途转院或因病情加重等退出研究； 随访期间出现重大病情变化者，不能配合完成本研究者；中途退出或失访者。

记者一行利用中秋假期体验了一次乘坐西成高铁。从西安北客站出发，一路都是金秋美景。列车翻越秦岭时，90%的时间都在隧道中，列车短暂出隧道时，可以看见高耸入云的山峰，可想西成高铁建设的空前难度。乘坐普通列车需要14小时，而今乘坐高铁只需要3小时左右，真令人难以想象。

本研究共纳入21 个因素， 每个因素至少需要5～10 例患者验证，根据本研究前期调查结果，上尿路结石术后留置双J 管患者并发症发生率为52.6%，同时假设失访率为10%，选择每个因素采用10 例患者验证，最后，预计样本量为：21×10/0.526/0.9=444例，最终纳入样本量为435 例。

1.2 研究方法

本研究共纳入6项随机对照试验，研究质量等级均为“B”。随机方法上郭友华等[16]使用电脑分层随机，张裴景等[20]使用随机数字表法，均评定为低风险；包艳等[18]提及按入院顺序随机分组，但未对具体随机过程进行描述，评为不清楚；其余试验均只提及随机字样。6项研究均未提及使用分配隐藏和盲法，评定为不清楚。6篇研究数据均完整，评定为低风险。选择性报道中，刘惠惠[17]的研究存在结果报告不全的情况，评为高风险。纳入研究的方法学质量评价详见表2。

3.2 预测模型相关危险因素分析

3.1 上尿路结石术后留置双J 管出院患者输尿管支架相关症状发生率高 本研究结果显示， 上尿路结石术后留置双J 管出院患者支架管相关症状发生率为47.59%，这研究结果与张立娟等学者研究结果相似。 其中主要症状是尿频、尿急、尿不尽、排尿困难、血尿、结石形成、双J 管移位，对患者生活质量有严重影响。 因此，如果能找到相关危险因素，进行早期筛选，提前对高危患者进行干预性措施，降低上尿路结石术后留置双J 管出院患者支架相关症状的发生率。

1.2.1.1 临床观察指标收集表 通过查阅文献、运用德尔菲法， 选取在三级甲等医院从事泌尿外科护理临床或者管理工作10 年或以上，具有丰富的临床理论知识和实践经验，中级及以上职称，并具有本科及以上学历，熟悉临床护理管理工作，愿意参加咨询，能保证在课题研究时间内完成2 轮咨询的12 名泌尿外科领域的专家， 并结合医院的实际情况自行设计，最终得出临床观察指标收集表，主要包括以下内容。（1）患者一般情况：年龄、性别、营养状况、教育知识水平、体质量指数、自理能力、是否合并其他基础疾病、术前尿常规白细胞定量及红细胞定量、术前肌酐；（2）手术相关指标：麻醉方式、手术方式、手术时长；（3）患者术后情况：疼痛评分、术后结石残留、术后尿白细胞定量、术后尿红细胞定量、术后其他并发症、术后每天饮水量；（4）输尿管支架情况：双J 管材料、双J 管型号、双J 管留置时间、双J 管末端位置、双J 管置入次数、双J 管置入数量；（5）随访因素：是否接受过出院后随访；（6）并发症发生情况：是否发生过尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、结石形成等情况。

1.2.2 资料收集及质量控制方法 由1 名护理在职硕士研究生、2 名全日制本科且在泌尿外科工作5年以上护士组成研究小组，并接受相关培训及考核。输尿管支架相关症状以及患者每日饮水量， 由研究组成员负责纸质问卷发放或者电话回访。 调查时机在出院1 周后输尿管支架取出前。 调查过程中采用统一的指导语和标准指导流程，电话回访的内容，核查回访时电话录音信息，确保问卷内容无误。其余临床观察指标从医院病历数据平台导出。

1.2.1.2 中文版输尿管支架相关症状评估问卷 经作者本人同意后，采用田孟真等中文版输尿管支架相关症状评估问卷进行上尿路结石术后留置双J管患者进行输尿管支架相关症状进行评估。田孟真中文版输尿管支架相关症状中文版问卷的Cronbach α系数为0.923，泌尿系统症状、身体疼痛、总健康状况、工作表现、性生活及附加问题6 个维度的Cronbach α系数为0.703～0.918，重测信度为0.885，分半信度为0.628；问卷的总内容效度为0.887。

2 结果

[24] Catharin Dalpino, “US-Southeast Asia Relations: Conflict in the East: Opportunity in the West”, Comparative Connections, September 2012.

2.2 单因素分析结果 将上尿路结石术后留置双J管出院发生输尿管支架相关症状患者与未发生输尿管支架相关症状患者进行相关危险因素分析。结果显示，2 组的年龄、性别、身高、体质量、体质量指数、术前肌酐、手术方式、双J 管品牌、双J 管型号、双J 管留置时间、双J 管置入次数差异无统计学意义（P>0.05）；2组间术前尿白细胞定量、术前尿红细胞定量、糖尿病、高血压、术后是否有结石残留、术后每天饮水量、双J管置入数量，差异有统计学意义（P<0.05）。 见表1。

2.4 预测模型效能的分析 根据预测模型计算的得分， 采用ROC 曲线来检验患者模型得分与上尿路结石术后留置双J 管患者出院发生输尿管支架相关症状的拟合效果（图1）， 以Youden 指数最大值-0.17 为预测模型的最佳临界值。 最终测得Area Under Curve (AUC)值为0.906，95%CI[0.877,0.934]，敏感度为84.8.%，特异度为83.2%。 hosmer lemeshow检验结果P=0.721，P>0.05，该模型的拟合度良好。

2.3 多因素分析结果 将术前尿白细胞定量、术前尿红细胞定量、糖尿病、高血压、麻醉方式、术后结石残留、术后每天饮水量、术前肌酐共8 个有统计学意义的变量纳入。自变量赋值如表2。采用逐步回归法分析，ɑ为0.05，ɑ为0.05，构建Logistic 回归模型，结果显示，术前尿白细胞定量、术后结石残留、高血压、糖尿病、术后每日饮水量是上尿路结石术后留置双J 管出院患者发生输尿管支架相关症状的独立危险因素。 建立Logistic 回归方程：logitA=0.587+0.882×术后结石残留赋值+2.072×糖尿病赋值+1.828×高血压赋值-1.745×术后饮水赋值+0.002×术前尿白细胞原值。 见表3。

2.1 患者纳入情况 本研究共纳入435 例患者，其中男性247 例（56.8%），女性188 例（43.2%）；年龄20～78（52.59±12.46）岁；输尿管硬镜碎石取石术152例（34.9%），输尿管软镜碎石取石术168 例（38.6%），经皮肾镜碎石取石术64 例（4.9%），输尿管支架置入术38例（8.7%），输尿管切开取石术13 例（2.9%）；研究中共207 例（47.6%）发输尿管支架相关症状。

3 讨论

1.2.1 评估工具

(2)建议糖尿病患者炒菜时使用含不饱和脂肪酸的植物油,忌食动物脂肪,以减少饱和脂肪酸的摄入;一些胆固醇含量较高的食物,如动物内脏、鱼子、蛋黄等,一定要少吃或者不吃。

第三者责任险是指因工程意外事故造成的、依法应由被保险人负责的工地上及毗邻地区的第三者人身伤亡、疾病或财产损失（工程本身除外），以及被保险人因此而支付的诉讼费用和事先经保险人书面同意支付的其他费用所投的保险。

3.2.1 术后多饮水患者不容易发生输尿管支架相关症状 输尿管支架的存在也是泌尿道感染的诱因，输尿管支架会导致生物膜等异物的形成。 通过大量饮水抑制细菌在泌尿道繁殖， 降低泌尿道感染风险。本研究结果显示，饮水是上尿路结石术后留置双J 管出院患者发生支架管相关症状的保护性因素，多饮水可以使输尿管支架相关症状发生风险降低0.175 倍（OR=0.175）。 摄入水量增加与肾结石风险降低有关，每增加500 mL 饮水量，肾结石的形成风险明显降低。 建议保证平均每天摄入水量以预防肾结石发生，然而，遵循该建议的患者不足50%。 有研究显示，意识不足每日所需饮水量以及对感知到的需要多喝水的反应能力低与饮水量低有关。 有调查研究表明，每日饮水量的常见障碍包括工作习惯、旅行、休闲活动、饮水有限以及口渴。本研究通过策略来增加每日饮水量， 例如携饮带有刻度或有容量标识的饮水瓶，以提高对液体摄入量的依从性。医护人员通过以上措施对有输尿管支架相关症状风险患者尽早督促多饮水，每日保证2 000 mL 以上的饮水量， 从而能降低上尿路结石术后留置双J 管出院患者输尿管支架相关症状发生。

3.2.2 术前尿白细胞定量异常患者容易发生输尿管支架相关症状 本研究结果显示， 术前尿白细胞定量是术后留置双J 管出院患者发生输尿管支架相关症状的独立危险因素， 术前尿白细胞定量正常值为0～10 个/uL， 尿白细胞定量高于正常值患者容易发生输尿管支架相关症状（OR=1.002）。 双J 管使患者的肾与膀胱连接，当膀胱内压力过高时，容易引起尿液反流，造成逆行感染。 有研究显示，随着双J 管留置时间增加， 尿路感染风险显著提升。 临床实践中， 很多医生只关注了尿白细胞定量异常的有症状患者并予合理使用抗生素菌药物。 研究显示，有症状泌尿道感染患者的抗菌药物使用率和使用天数均高于无症状菌尿者。 因此，提示在临床工作中，要关注尿白细胞定量异常的无症状患者， 提醒医生在出院带药中，合理使用口服抗菌药物。 同时做好带双J管出院患者健康生活方式教育，嘱患者平时多饮水，避免憋尿以免引起尿液反流，在出院后随访中，应再次做加强教育，以免患者出院后发生尿路感染。

3.2.3 高血压、糖尿病、结石残留患者容易发生输尿管支架相关症状 本研究结果显示， 高血压、 糖尿病、 结石残留是术后留置双J 管出院患者发生输尿管支架相关症状的主要危险因素。 糖尿病是输尿管支架相关症状发生的独立危险因素， 这与既往研究结果相似。 糖尿病患者发生输尿管支架相关症状的风险为非糖尿病患者的7.942 倍 （OR=7.942）。糖尿病患者更容易发生输尿管支架相关症状， 主要是该类患者的机体防疫功能减弱， 容易并发泌尿系统感染; 血管神经病变等因素是导致发生泌尿系感染的原因之一， 高血压患者发生输尿管支架相关症状风险为非高血压患者的6.221 倍（OR=6.221）。 糖尿病患者常同时患有高血压，高血压、糖尿病是上尿路结石术后患者留置双J 出院的危险因素。 认真询问病史，出院前，指导患者每日饮水计划，适当给予口服抗生素菌药物预防尿路感染， 增加术后微信随访。术后结石残留患者易发生输尿管支架相关症状，为非结石残留患者的2.415 倍（OR=2.415）。 结石残留在术后细小结石排出过程中， 容易出现疼痛、尿频、血尿等输尿管支架相关症状。

孟导权衡了一会，便答应了老贾的主意。不过吃一堑长一智，孟导还是想留点什么给自己提个醒。于是就和老贾商量能不能留五枚伪币给自己带回去。老贾起初还有些不乐意，不过想到孟导这么爽快答应了自己出的价格，也就没吱声了。

3.3 模型的预测效能较好 本研究采用ROC 曲线进行拟合度检验，当曲线下面积为0.5～0.7 时，表示预测价值较低；当曲线下面积为0.7～0.9 时，表示预测效果中等；当曲线下面积为>0.9 时，表示预测效果极好。本模型ROC 曲线下面积为0.906，表示所得出的上尿路结石术后患者留置双J 管出院发生输尿管支架相关症状风险相关影响因素预测模型预测效果理想，最佳临界值为-0.17，特异度为83.2%，表示其对上尿路结石术后患者留置双J 管出院是否发生输尿管支架相关症状风险鉴别效果较好。

3.4 预测模型临床应用的建议 根据本模型可在上尿路结石术后留置双J 管患者出院前， 进行相关影响因素的风险评估。确认患者有无高血压、糖尿病以及结石残留，如果上述危险因素均不存在，则通过大量饮水，每日保持1 000 mL 以上饮水量，以降低输尿管支架相关并发症发生率。 患者同时存在高血压、糖尿病、术后结石残留等合并症，单纯通过饮水方式并不能降低输尿管支架相关症状发生， 必须通过药物干预方式， 以降低输尿管支架相关症状的发生。

4 结论

本研究通过探索并了解各临床因素对上尿路结石术后留置双J 管出院患者的可能影响， 并建立多因素Logistic 回归模型， 该模型具有较好的临床预测价值。通过应用该模型，可以预测不同情况的上尿路结石术后留置双J 管出院患者发生输尿管支架相关症状的风险，且所需数据获取简便、评估快捷、耗时短、数据明确，为临床医护人员使用提供最为简便和客观依据参考。但是本研究所得样本量较少，有些症状发生概率较低，可能导致结果偏倚；同时，本研究尚未进行临床验证，其效能有待进一步验证。