PBL结合情景模拟法在提升儿科护士临床护理核心能力中的应用

焦义芬，王晓俊，张英霞，周 丽，唐 静

(东台市人民医院 江苏东台224200)

年轻护士临床护理能力包括丰富专业知识、提高专业技能、创新思维和判断思维、人文关怀等，对不同层级的护士均有不同培养目标与要求[1]。儿科临床护理工作具有很强的专业性理论知识，护理技术的操作性难度大，因患儿发生病情变化难以准确表达，家属对患儿高度重视，使儿科护理工作具有高风险的特点，对护理队伍稳定性造成一定的影响，易发生护理人才流失[2]。根据省卫健委对护理人员核心能力提升的文件精神，我们针对不同专科设立不同的规范培训方案，包括培养目标、培训完成时间、培训内容方向、评价方法等。2019年1月1日～2020年6月1日，我们对20名儿科护士采用以问题为基础方法(PBL)结合情景模拟法，取得满意的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2017年6月1日～2020年6月1日20名儿科护士作为研究对象，均为女性，年龄22～41(29.87±2.39)岁；从事儿科护理工作年限2～15(9.12±2.46)年；受教育程度：大专12名，本科8名；职称：主管护师6名，护师11名，护士3名；层级：N0级3名，N1级8名，N2级7名，N3级2名。此期间未有护士调出儿科病区。

1.2 方法 对2017年6月1日～2018年12月31日20名儿科护士采用常规培训方法(实施前)，如制订不同层级护理人员的规范化培训方案，包括培训计划、课时要求、培训内容等，如主管护师90课时、护师120课时、护士150课时，培训内容涵盖基础知识、专业知识、人文关怀知识、法律法规、护理管理等，培训方式为护理部组织的全院培训、护士长及带教授课、护理查房等。对2019年1月1日～2020年6月1日20名儿科护士在常规基础上采用PBL结合情景模拟法(实施后)，具体内容如下。

1.2.1 成立评估考核小组 主要由护理部、科主任、护士长、N4级护士组成。考核组的主要职责对儿科护士的专业水平进行评估，按照N0～N3级护士专业理论要求与操作要求设置评估基线表，一人一表，列入儿科护士专业技术档案，将同级护士中的差异化内容备注列入个体化培训中。

1.2.2 培训方案的设置 根据不同层级护理的评估结果，制订相应的儿科护士培训方案，从综合素质、基础知识、临床业务、专科理论、专业技能、教学科研、创新与评判、护理管理等方面，分层次制订学习目标、能力目标，将培训内容、学时要求、考核标准和考核形式量化到个人。

1.2.2.1 学习目标 ①N3级(主管护师及以上)：重点加强护理管理、教学和科研等知识的学习，全面提升沟通协调能力，灵活运用专科理论知识，有效学习新理论、新技术及新业务，在临床实践中全面培养锻炼。②N2级(护师)：培养能适应医学模式及护理工作模式转变，在临床护理工作中熟练掌握各项基础护理技能和专科护理技术的护理骨干。为达到此目标，应学习专科危急重症护理理论和技能、常见的专科操作、护理临床带教知识；具有较强的沟通协调、管理、教学及科研能力；具有丰富的专科临床护理能力目标管理经验，组织护理查房、护理会诊，具备解决疑难病例护理的能力。③N1级(护士)：培养能较好地胜任临床工作能力，掌握基础护理技能和常见专科护理技术的护士。为到达此目标，应学习医院规章制度、各项临床操作规范流程、急救流程、整体护理，熟悉并掌握专科常见疾病护理、专科用药和专科常用仪器，熟悉各班次工作流程。

1.2.2.2 能力目标 ①N3级(主管护师及以上)：具有一定的护理管理能力，参与病区管理，负责组织和督促各项护理工作落实；具有熟练的基础护理及专科护理技能，合理安排和指导科室护理人员实施责任制整体护理工作，正确运用护理程序对患者实施个性化护理，保证各项护理质量指标达到要求，具有较好的护理带教能力。②N2级(护师)：能较好地运用护理程序实施责任制整体护理，具备一定的沟通交流、护理本专科重症患者、指导助理护士、进修护士和实习护士进行规范护理操作和临床实践的能力。③N1级(护士)：按规范化培训要求对新护士实行分阶段培训，使护士独立胜任护理工作岗位，解决本专科常见病的护理问题，熟练开展健康教育和责任制整体护理。

1.2.3 设计问题与情景再现 由考核小组收集临床护理中患儿存在的护理问题而设计不同情景。如在患儿发生喘憋性肺炎合并心力衰竭抢救过程的情景模拟再现，指导老师事先按照流程要求与注意事项进行介绍，涉及护士以当班抢救过程进入原岗位角色，情景模拟再现患儿抢救的全过程。考核组老师在情景模拟结束后进行总结点评，同时辅以授课培训，将情景模拟中的问题及各级护士正确做法进行延伸讲解。1周后再次进行情景模拟，以评价培训效果并记入护士技术档案。①主管护师：围绕专科理论、专科技能、沟通艺术、掌握急救技能、指挥紧急救护及护理程序运用等设计。学习课时≥60课时，护理部考核1次、科内考核小组考核4次并达标。②护师：设计以危重患者急救、急救药物使用及注意事项、心电监护仪维护和使用、基础心电图理论、输液泵/微量注射泵使用技术、动脉血标本采集技术、与患儿及家属沟通技巧、护理程序运用及专科知识等为主要内容；课时达到90学时，完成护理部考核4次，科室考核6～8次并达标。③护士：护理核心制度、临床常见预案护理程序应用、院感相关知识、临床常用操作、护理文书书写规范、常见护理诊断及护理措施、儿科常见疾病观察及处理、儿科抢救技能及健康教育等进行设计问题与情景。课时达到120学时，完成护理部考核4次，科室考核12次并达标。

1.3 评价指标 ①核心能力：采用自制的儿科护士核心能力评估表评估本组护士实施前后专科护理知识、专科护理技能、沟通能力、应急抢救能力、处理问题的能力5个维度，总分100分。得分越高表示护士核心能力越强。②评判性思维能力：采用评判性思维测评量表(CTDI-CV)评估本组护士实施前后评判性思维能力，共7个维度、70个条目，分值1～6分，计420分。负性评判性思维倾向<210分，评判性思维的倾向不明确210～280分，正性评判性思维倾向>280分[3]。该量表 Cronbach′s α为0.891。③满意度：采用自制护士对儿科护理职业满意度调查表调查护士满意度，共5个维度、25个条目，分值范围0～4分，总分100分。满意90～100分，较满意80～89分，一般满意70～79分，不满意<70分。

2 结果

2.1 实施前后护士核心能力评分比较 见表1。

表1 实施前后护士核心能力评分比较(分,

2.2 实施前后护士CTDI-CV评分比较 见表2。

表2 实施前后护士CTDI-CV评分比较(分,

2.3 实施前后护士对儿科护理工作职业满意度比较 见表3。

表3 实施前后护士对儿科护理工作职业满意度比较

3 讨论

2001年国际护士会(ICN)对专科护士的核心能力界定为：专科护士在符合伦理准则下,为提供安全及护理服务所要求的专科知识、技能、判断力和个人特质化[4]。根据我国的《中国护理事业发展规划纲要(2011-2015年)》,要求各级医院对临床专科护士开展各种形式的培训，才能符合新形势下医疗卫生服务发展的需要，以达到《中国护理事业发展规划纲要》的要求[5]。目前，护理人员专科培训与培养的内容、方法与方式、师资力量等均无特定的模式，儿科护理人员培训面临着同样的问题[6]。因此，各级医院根据要求对本院护理人员制订了不同的培养方案，以匹配医院专业展需要。PBL模式能够归纳整理所学的知识与技能，使知识片化作整体的知识链，整体提高人才核心能力[7]。如何使不同导级护士在护理工作中发现问题，结合培训目标进行情景再现，培养不同层级护士核心能力的学习目标、能力目标、评判性思维，进一步提高儿科护理人员的职业认同感与满意度，具有重要的临床意义[8]。

我国于20世纪80年代将西方学者提出的评判性思维及评判性理论运用于护理学中，批判性思维指个体处于复杂情景中能对自身知识储备、经验进行灵活运用，在反思基础上进行分析推理，再制订最佳问题处理方案[9]。本研究结果显示，实施后护士核心能力、CTDI-CV评分均高于实施前(P<0.01，P<0.05)，说明PBL以问题为导向，不同层级的临床护士为主体，在指导老师引导下找出临床护理中存在的问题，而在情景模拟的临床培训中将问题带入模拟的临床护理中进行交叉教学培训，引导儿科护士主动学习、主动发现问题与分析问题、解决问题[10]。如在重症肺炎患儿护理中，N1级护士在静脉穿刺、氧气吸入等临床护理操作中，流程与护理制度不规范与不到位的问题；N2级护士在心电监护中关于生命体征的参数设置与报警观察中存在问题，心率、脉搏和血氧分压等参数设置与患儿病情实际不吻合，并随意关闭报警；N3级护士在患儿发生严重病情变化抢救中，存在组织指挥与协同配合不到位；指导老师以发生的问题为导向，将问题发在科室工作群里，布置不同层级的护士进行引导分析与思考解决措施，在科室学习小课中每人将思考分析答案评价，结合培训方案由指导老师进行讲解，使各级护士深刻理解密切观察患儿生命体征变化、发现变化及时汇报医生等，同时引导护士增加法律法规的学习与思考，特别是《责任侵权法》《护士条例》中关于医护人员“注意义务”的履行，激发护士的开放思维、积极循证性，在临床护理中提出质疑并运用系统知识及查阅文献进行分析问题，同时提高认知度和自信心。

将临床护士分成N0～N4级5个层级，培训以满足不同层级护理要求为基点，包括知识、技能和态度3个属性，是提高护士临床护理核心胜任能力和护理质量的重要手段[11]。目前，护士临床护理工作繁杂、任务重、压力大，在培训方面使护士感受到培训负荷过重，培训形式与临床实际工作脱节，对护士临床工作指导意义小，导致护士参与培训的积极性不高，未获得有效的知识补充，易导致其职业认同感与满意度降低[12-13]。本研究结果显示，实施后护士满意度高于实施前(P<0.05)。在本研究中指导教师提出问题并设置模拟场景，采用真实儿科的病例进行模拟或情景剧，在此环境中让护士感同身受，充分理解家属，激发儿科护士的学习兴趣，探索专科护理知识，通过完成学习目标、能力目标等完善各级儿科护士的培训方案，并明确了护士培训考核依据，有效提高儿科护士在护理临床实践中应用知识、技能和判断等表现水平，进一步提护士核心能力升，增强家属对护士的信任感[14]。

综上所述，将PBL结合情景模拟法应用于儿科不同层级的护士培训中，有助于培养儿科护士提出问题、循证分析与运用及开放性思维等评判性思维能力，有利于提高专科护理理论与技能、应急抢救与处理问题的能力、沟通协调等临床护理核心能力，同时提高儿科护士对护理工作满意度。