超声多模式评估脑出血患者颅内压增高的临床价值

朴莲花， 冉红伟， 申平花， 崔英花

颅内压(intracranial pressure，ICP)是指颅腔内容物对颅壁硬脑膜所产生的压力，主要由脑组织、脑脊液、血液三者的压力和颅腔容积所决定，以上三种内容物任一容积增加，超过代偿机制，均可导致ICP增高。脑出血、脑梗死、颅脑外伤、颅内占位性病变等疾病均可导致ICP增高。难治性ICP增高，且治疗不凑效时病死率高达80%～100%。因此，ICP监测对及时诊断和有针对性的治疗至关重要。但是，监测颅内压的手段多为有创性操作，增加了出血、感染等风险[1]。通过本研究探讨超声测量视神经鞘直径及经颅多普勒联合检查在评估脑出血患者颅内压增高的相关性。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入2019年9月至2021年6月延边大学附属医院重症监护病房内因病情需要行腰椎穿刺术的脑出血患者17例，男13例，女4例，年龄47～73岁(58±8岁)。

1.2 方法 记录患者的基本信息，包括性别、年龄、收缩压及舒张压、二氧化碳分压(PCO2)及格拉斯哥昏迷评分(GCS)。使用便携式彩色超声诊断仪(CX50，飞利浦，美国)的L12-3MHz线阵探头(MI≤0.2)在球后3 mm处测量视神经鞘直径，每例患者的双侧视神经鞘的横断面及矢状面各扫查2次，并取其平均值作为最终视神经鞘直径。TCD检查使用经颅多普勒血流分析仪(EMS-9PB，德力凯，深圳，中国)的1.6 MHz探头检测并记录双侧大脑中动脉的收缩期峰值流速(PSV)、舒张期末流速(EDV)、平均血流速度(MV)及血管搏动指数(PI)。完成ONSD测量及TCD检查后行腰椎穿刺术并记录脑脊液压力，根据脑脊液压力结果(80～200 mmH2O定义为颅内压正常，大于200 mmH2O定义为颅内压增高)，将患者分为颅内压增高组(9例)和颅内压正常组(8例)。颅内压增高患者中轻度增高者为4例、中度增高者为5例。

1.3 统计学分析 使用SPSS25.0统计软件进行数据分析，组间比较使用独立样本t检验，使用相关性分析评估颅内压与视神经鞘直径及血管搏动指数的相关性，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 颅内压增高组与正常组间收缩压、舒张压、PCO2及GCS的差异均无统计学意义(均P>0.05)；颅内压增高组与正常组间ONSD差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 颅内压增高组与正常组间双侧大脑中动脉的收缩期峰值流速(PSV)、舒张期末流速(EDV)及平均血流速度(MV)的差异均无统计学意义(均P>0.05)，而血管搏动指数之间差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 颅内压与血管搏动指数之间存在较好的相关性(r=0.52，P<0.02)；颅内压与ONSD之间存在较好的相关性(r=0.64，P<0.01)。

表1 颅内压正常组与颅内压增高组患者间收缩压、舒张压、PCO2、GCS及ONSD的比较

表2 颅内压正常组与颅内压增高组患者间双侧大脑中动脉血流动力学参数的比较

3 讨 论

当颅内压增高时TCD波形具有一系列的特征性改变，如S1、2峰融合、收缩期峰尖、舒张期末流速明显减低、血管搏动指数进行性升高等类似于外周血管的高阻力波形特征[2]。常涛等[3]研究发现，颅内压增高组血管搏动指数与正常对照组比较差异有统计学意义。本研究发现，颅内压增高组与正常组间血管搏动指数的组间差异有统计学意义(P<0.05)，同时与颅内压之间存在较好的相关性(r=0.52，P<0.02)。邓超等[2]研究发现，随着颅内压的增高，PSV、EDV及MV均减低，其中以EDV减低最明显，但是发病早期ICP增高组与正常组间PSV、EDV及MV无差异。本研究中大部分颅内压增高组患者的TCD血流频谱形态表现异常，但是颅内压增高组与正常组间双侧大脑中动脉的PSV、EDV和MV的组间差异均无统计学意义(均P>0.05)，这可能与本研究中患者的颅内压为轻度或中度增高，PSV、EDV及MV下降不明显有关。

视神经由硬脑膜、蛛网膜和软脑膜组成的视神经鞘(ONS)包绕，是蛛网膜下腔在视神经处的延续。因视神经的蛛网膜下腔与颅内的蛛网膜下腔内的脑脊液自由相通，所以当ICP增高时脑脊液会通过视神经周围的蛛网膜下腔传递，蛛网膜下腔扩张，从而引起ONS扩张。陈常兴等[4]研究发现，超声测量视神经鞘直径有助于早期床旁判断颅脑损伤患者的病情严重程度。国内及国外研究发现[5～7]，超声检测ONSD对于判断颅内压增高具有指导意义，此外，Wang等研究发现ONSD能较好地反映颅内压增高的程度[8]。本次研究发现颅内压增高组ONSD值明显高于颅内压正常组，组间差异有统计学意义(P<0.05)，且与颅内压之间存在较好的相关性(r=0.64，P<0.01)。超声测量ONSD是一种快捷、简便、实时、动态、无创性监测颅内压变化的方法。但是，视神经鞘直径在不同民族、不同BMI、不同年龄段人群间存在差异[5～7]，而且Rajajee等[9]研究发现，当颅内压增高时ONSD会迅速增宽，但颅内压降低时ONSD的降低具有延迟性。

目前，国内外大力倡导全面、系统、精准化多模式评估，未来将超声测量ONSD和TCD联合模式应用于神经重症患者颅内压增高的评估，为临床提供更多参考数据。由于本次研究的样本量小、脑脊液压力值范围有限，有待进行大样本的研究进一步证实。