眼-颈一体超声在特发性颅内压增高及颅内静脉窦血栓中的应用价值

柳 莉， 王丽娟， 范佳煜， 邢英琦

特发性颅高压 (idiopathic intracranial hypertension，IIH) 既往又称为假性脑瘤或良性颅内压增高，是指不明原因的颅内压增高 (>250 mmH2O)，以头痛、搏动性耳鸣、短暂性视力障碍为主要表现，而脑脊液成分和脑室系统正常的一组综合征[1]。颅内静脉窦血栓 (cerebral venous sinus thrombosis，CVST) 是一种少见的卒中类型，由感染或非感染因素导致脑静脉血栓形成，继发脑组织水肿、静脉性梗死及出血，头痛是CVST最常见的症状，存在于近90%的患者中[2]。在CVST中无局灶性神经系统表现的孤立性头痛可高达25%[3]，这部分患者与IIH的鉴别诊断仍存很大挑战。

Higgins等[4]研究发现 IIH 中多数患者 MRV 上存在双侧横窦狭窄，说明IIH与静脉窦狭窄关系密切。Nedelmann 等[5]认为IIH中颈静脉瓣关闭不全 (internal jugular vein valve incompetence，IJVVI) 的比率高于对照组，IJVVI使腹部增高的压力逆行传入颅内静脉系统，可能是IIH的一个潜在因素。颈内静脉(internal jugular veins，IJVs)是颅内静脉窦的延续，是脑静脉引流的主要途径。因此，我们推测IJVs的血流动力学特征可能成为评估颅内静脉窦血栓或静脉窦狭窄的重要参数。超声测量视神经鞘直径 (optic nerve sheath diameter，ONSD) 是一种无创、动态评估颅内压(intracranial pressure，ICP) 变化的方法，对IIH患者的诊断可能有用[6]。本研究旨在探讨眼-颈一体超声在IIH和CVST患者诊断和鉴别中的应用。

1.1 研究对象 回顾性纳入2017年1月至2019年12月在吉林大学白求恩第一医院就诊的IIH和CVST患者。入组标准：①年龄>18岁；②IIH患者均表现出ICP增加的症状和体征，特别是与视乳头水肿相关的视觉障碍。脑脊液压力>250 mmH2O，无细胞学及生化异常，经DSA或MRV确诊诊断为IIH[1]；③ CVST患者需符合诊断标准[2]，且经过脑MRI、MRV和(或)DSA确诊；④所有IIH及CVST患者均接受神经科检查、实验室检查、眼底检查及腰椎穿刺 (Lumbar puncture，LP) 测量脑脊液压力。同期选取在我院体检或神经内科门诊就诊的患者40例，经CT或MRI证实无CVST、IIH、脑梗死或其他影响颅内血流的疾病，对照组年龄、性别、BMI与病例组匹配，完成眼部及颈静脉超声检查。本研究经吉林大学白求恩第一医院伦理委员会批准(2019-278)。

1.2 测量方法

1.2.1 眼部超声 运用日立超声诊断扫描仪9～13 MHz线阵探头进行测量，将仪器调至眼部超声模式 (机械指数<0.23)。受试者取仰卧位，将探头上涂一层较厚的凝胶，轻轻地放在受试者闭合的眼睑上，测量双侧眼球后3 mm处ONSD，扫描方向分为横断面和矢状面，每侧眼球分别检查2次，取其平均值作为该侧ONSD最终结果。超声同时测量视盘高度 (optical disk elevation，ODE)，即视盘顶部与视网膜之间的距离，每侧眼球分别检查2次，取其平均值作为该侧ODE最终结果(见图1)。

1.2.2 颈静脉超声 超声评估IJVs时，头部居中，避免体位影响静脉血流。在靠近下颌的颈内静脉远段 (J3段，颈动脉分叉后) 评估颈内静脉血流量。首先在二维灰阶图像模式下，在横切面测量横截面积 (cross-sectional area，CSA)，之后在纵切面测量至少三个心动周期的时间-平均血流速度 (time-average-mean velocity，TAMV)。为避免呼吸对血流的影响，应在正常呼吸之后短暂的呼吸暂停期间进行测量，探头避免对血管产生压迫，取样容积应覆盖整个血管直径。根据横截面积与脑血流速度的乘积作为血流量 (blood volume flow，BVF)。为了评估IJVVI，要求受试者进行Valsalva (VM) 动作，在静脉瓣上方获得多普勒频谱，当回流持续时间超过0.88 s时，诊断为IJVVI[7]，每侧各做三次试验以确认结果。

2 结 果

2.1 人口学特征 表1总结了受试者的人口学特征。IIH患者20例，15例患者存在双侧横窦和(或)乙状窦狭窄，5例为单侧横窦和(或)乙状窦狭窄。CVST患者25例，6例患者ICP≤200 mmH2O (155.00±35.78 mmH2O，范围110～190 mmH2O)，19例患者ICP>200 mmH2O (300.79±57.52 mmH2O，范围210～400 mmH2O)。其中单侧横窦和(或)乙状窦血栓6例，上矢状窦合并部分或全部横窦、乙状窦血栓19例 (颈内静脉受累5例)。性别、年龄和BMI在病例组和对照组之间没有统计学差异。

2.2 眼部超声 IIH患者ONSD及ODE值均高于对照组，分别为(4.71±0.41)vs. (3.93±0.24)mm，P<0.001；(1.26±0.25) vs. (0.65±0.07)mm，P<0.001。在CVST患者中，19例(76%)患者ICP 增高(>200 mmH2O)，ICP增高的患者ONSD及ODE值高于ICP正常的患者，分别为4.35±0.22 vs. 3.96±0.18 mm，P<0.001；1.09±0.33 vs. 0.70±0.09 mm，P=0.013。

ONSD与年龄、性别或BMI均无相关性。颅内压增高患者39例 (IIH 20例，CVST 19例)，ICP与ONSD呈正相关 (r= 0.5，P=0.002)，ROC曲线分析显示ONSD预测IIH 的最佳临界值为4.25 mm (AUC=0.978；95%CI0.95～1.00，P<0.001，敏感性：90%，特异性：93%)。

2.3 颈静脉超声 IIH患者的CSA、TAMV和BFV与对照组比较无统计学差异。CVST患者双侧颈内静脉平均CSA均小于对照组，左侧颈内静脉平均TAMV与对照组比无统计学差异，右侧颈内静脉平均TAMV较对照组下降，双侧颈内静脉平均BFV较对照组显著下降(见表2)。ROC曲线分析显示，BFV预测CVST的最佳临界值为471.60 mL/min (AUC=0.841，95%CI0.73～0.95，P<0.001，敏感性：88%，特异性：72%)。

颈静脉超声检查显示对照组7例(18%)存在IJVVI，IIH患者中5例(25%)存在IJVVI(P=0.732)，CVST患者中4例(16%)存在IJVVI(P=0.782)，IJVVI在病例组和对照组之间的发生率无统计学差异。

表1 病例组和对照组人口学特征比较

表2 病例组与对照组颈内静脉超声比较

在眼球后方3 mm处测量视神经鞘宽度(左图)，视盘顶部与视网膜之间的距离为视盘高度(右图)

3 讨 论

CVST一直被认为与颅内压增高密切相关，典型的CVST表现为急性起病且症状进行性加重，结合头部MRI所见诊断不难，但是慢性起病的脑静脉窦血栓临床症状不典型或仅表现为颅内压增高，这部分患者极易被误诊为 IIH。2006年Albert等[8]报道106例疑诊IIH患者，MRI、MRV 检查示静脉窦血栓占 9.4%。因此，临床上需要更多的检查手段或参数来早期识别IIH及CVST患者。我们的研究分析了IIH、CVST及健康对照组的ONSD、ODE和颈内静脉的血流动力学参数。我们发现超声测量视神经直径是一种新型的无创评估颅内压的方法，可以作为ICP增高的辅助诊断工具和监测手段。CVST患者颈内静脉血流量下降，超声测量颈内静脉血流量下降可以为二者鉴别提供依据。

3.1 眼部超声 既往研究表明眼部超声是一种无创、动态评估颅内压的工具，自20世纪90年代中期以来，该技术已用于评估各种原因导致的颅内压增高。研究表明视神经周围的蛛网膜下腔与颅内的蛛网膜下腔相通，当ICP增高时颅内充盈的脑脊液通过视神经管进入视神经蛛网膜下腔。在头部外伤后几分钟内颅内压增高，视神经鞘也随之增粗，提示眼部超声可用于早期高颅压的检测[9，10]。我们之前的研究发现ONSD与ICP升高呈线性相关，因此它可以无创、准确、快捷的判断ICP增高[11]，并且具有较高的观察间和观察者内一致性[12]。对西方人群的研究表明，判断ICP增高的ONSD的临界值为5.0～5.9 mm，推荐ONSD>5.0 mm作为诊断ICP增高的预测值[13，14]。然而，我们的之前的研究发现中国人ONSD范围显著低于欧美人群，建议ONSD>4.1 mm作为识别颅内压增高的临界值[15]。

到目前为止，仅少数研究探讨了视神经超声在IIH患者中的诊断价值。Lochner 等[16]对已发表的5项研究进行Meta分析，共纳入96个IIH患者，IIH患者ONSD的平均值为 (6.2～6.7) mm，对照组为 (4.3～5.7) mm。在本研究中，IIH患者ONSD显著增加，ROC曲线分析显示ONSD预测IIH的最佳临界值为4.25 mm (AUC=0.978；95%CI0.95-1.0，P<0.001，敏感性：90%，特异性：93%)。该结果低于既往国外的研究，提示超声检测ONSD在不同地域、种族间存在差异，因此未来需要纳入更多的样本量来研究在中国人群中视神经超声对IIH患者的预测价值。我们的研究发现76%的CVST患者表现出ICP升高和ONSD增大。超声测量ONSD有助于识别颅内压增高的CVST患者并在治疗的过程中监测颅内压的改变。

颅内压增高时，颅内充盈的脑脊液被挤到视神经鞘内，即视神经鞘增宽与颅内压增高时相一致，而视乳头水肿的发生机制与此不同，当颅压升高时首先表现为视神经鞘扩大，即容积代偿，当压力进一步增高，容积代偿到达一定限度时，才出现压力代偿，使鞘内压力增高，轴突运输停滞，静脉回流受阻，逐渐发生视乳头水肿。Lochner等[16]研究认为视乳头水肿与ICP相关性较差，可能需要几天甚至更长的时间出现，但它代表了一个非常有用的临床信号，即在这部分患者应给予及时而有效的治疗以减少失明的风险。我们的研究发现，IIH患者ODE增高提示视乳头水肿。在患者不能耐受或配合传统眼底镜检查时，超声可以实时、动态对患者进行床旁监测，及时发现视乳头水肿的患者并给予及时有效的治疗，以防止视功能恶化及不可逆性的视力丧失。

3.2 颈静脉超声 CVST的临床表现是继发于脑脊液流出道梗阻和颅内压增加，与IIH患者临床表现重叠。因此，在诊断IIH之前，排除CVST是必要的。影像学检查在CVST的诊断中发挥着越来越重要的作用。但静脉解剖的变异，血栓信号的可变性，及成像伪影可能模拟静脉窦血栓形成，导致诊断CVST的敏感性差。此外，对于有幽闭恐怖症或精神状态改变的患者，可能无法接受MRI/MRV检查。因此，对于疑似IIH或CVST的患者，需要一种简便、可床旁操作的检查手段对患者进行评估。

超声无法观察颅内皮质静脉和上矢状窦的血流，但作为乙状窦延伸的颈内静脉可能间接反映颅内静脉的回流障碍。Ozen等[17]究纳入40例CVST及20例对照组，作者发现CVST患者的颈内静脉BFV显著低于对照组，且弥漫性静脉窦栓塞的患者血流下降更明显。我们的研究发现在CVST患者中IJV-J3血流量显著降低。IIH患者BFV与对照组比较无统计学差异。我们分析其原因可能为静脉窦血栓和静脉窦狭窄是两种不同的情况，大多数IIH患者在一侧或两侧的横窦与乙状窦交界处发生狭窄，而在CVST组患者中68%的患者累及3个以上静脉窦，CVST患者病变部位更长，因此下游颈内静脉的血流动力学影响更为显著。

Nedelmann等[5]研究认为IIH患者IJVVI发生率较高，颈静脉瓣关闭不全可能使腹部增高的压力逆行传入颅内静脉系统，可能是IIH一个潜在因素。我们的研究观察了在患者及健康对照组中VM诱导的颈静脉反流发生的频率，在IIH、CVST及对照组之间未发现统计学差异。未来需要纳入更多的病例，探讨静脉瓣关闭不全引起的静脉淤血是否导致颅内高压的发生。

我们的研究表明，眼-颈一体超声是一种快速、无创的检测ICP增加和评估IJVs形态和血流动力学特征的技术。在具有IIH临床特征的患者中，眼-颈一体超声有助于早期识别颅内压增高的患者，IJV血流的减少可能有助于区分CVST和IIH。