手痹的证治

李满意 刘红艳 陈传榜 王颂歌 杨英 娄玉钤 张攀科 刘传慧

【关键词】 手痹;腕管综合征;腱鞘炎;肢体痹;风湿病（痹病）;三级痹病;证治;虚邪瘀

手痹是以手部麻木、肿痛挛急、屈伸不利为主要表现的痹病[1]。手痹为肢体痹之一[2]，是风湿病的三级痹病[3]。关于本病，早于《黄帝内经》的《足臂十一脉灸经》中就有论述，曰：“足太阳之脉……项痛，手痛。”《黄帝内经》《针灸甲乙经》等对本病也有论述，如《灵枢·终始》曰：“手屈而不伸者，其病在筋;伸而不屈者，其病在骨，在骨守骨，在筋守筋。”不仅指出本病的典型表现为手屈而不伸，或伸而不屈，或麻木不仁等临床症状，亦详述本病的病因、病性和部位。唐·孙思邈《备急千金要方》在针灸部分列有“手病”;《千金翼方》认为腕部外伤亦是本病发病原因之一，并用杜仲酒治疗。宋·王怀隐《太平圣惠方》曰：“虛劳伤筋，风引筋脉拘挛疼痛，或时肢节浮肿，手指不可拳。”强调虚劳亦可诱发及加重本病，并用蔓荆子散治疗，进一步丰富了对本病的认识。许叔微《普济本事方》记载本病的症状为“疼不可忍，渐至断落”，同时认为风热厉风可攻至手指而发手指红肿麻木，并指出本病多由胸膈生痰而引起，且遇暑热而加重，为后世“痰湿阻络”的病因论述及辨证论治提供了理论基础。王执中《针灸资生经》首先提出“手痹”之名，曰：“劳宫，治手痹。”元·朱震亨对本病的证治积累了丰富经验，《金匮钩玄》为引经用药奠定了基础，至今仍应用临床。明·戴思恭《证治要诀》论有“手气”，即手肿痛。王肯堂《证治准绳》记载了“手气手肿痛”病名的描述及治疗。清·张璐《张氏医通》进一步完善了本病病因病机及治疗。沈金鳌《杂病源流犀烛》提出“手冷痹”病名，并用蠲痹汤治疗，同时指出本病临床症状各有不同，但治疗大法总以益气养血、通络止痛为要。现代娄玉钤《中医风湿病学》首次完善手痹的理法方药。

西医学的腕管综合征、腱鞘炎、复发性风湿症、类风湿关节炎、手骨关节炎及末梢神经炎等可出现手痹表现[4]。

1 病因病机

本病的发生多因先天禀赋不足，或感受外邪，或外伤瘀血，内因和外因共同作用而致，与肺、肝、脾、肾等诸脏关系密切。外因为外感邪气，或外伤血瘀，邪滞手部，筋脉痹阻;内因为素体虚弱，日久病邪入里，气血生化不足，手部筋脉失养。

1.1 感受外邪 外感风寒湿热等邪均可致病，如常触冰冷之物，或涉水冒雨，寒湿入侵，流着指端，寒邪凝滞收引，湿邪黏滞不化，而致气血壅滞不通，手部经脉阻滞，而发手痹;或湿热之邪蕴结，痹阻经脉，伤及手部，亦可致本病。如《备急千金要方》曰：“伤寒，……十指爪皆痛。”《太平圣惠方》曰：“手指伤风冷，筋脉挛急。”《普济本事方》曰：“风热成历节，攻手指，作赤肿麻木。”《证治要诀》曰：“睡后手在被外，为寒邪所袭。”清·鲍相璈《验方新编》曰：“感受风湿，手足麻木。”

1.2 正气亏虚 脾胃素虚，或病后体虚，劳倦过度，耗伤中气，脾虚不能化生精微，则气血生化不足，无以濡养手部肌肉筋脉关节，或正虚受邪，发为本病。如《太平圣惠方》曰：“虚劳之人，正气衰弱，……故手足烦疼也。”宋·陈言《三因极一病证方论》曰：“体虚，为风湿寒袭，四气相搏，半身不遂，手足顽麻。”陈自明《妇人大全良方》曰：“脾肺气虚，……手足麻木。”金·李杲《兰室秘藏》曰：“两手指麻木，……乃热伤元气也。”清·陈士铎《石室秘录》曰：“气虚而中风湿，手麻木。”

1.3 劳伤痰瘀 跌仆外伤，损伤脉络，瘀血阻络，血行不畅，脉络不通，以致手痹;或情志失调，恼怒伤肝，肝气郁结，气滞血瘀;或因忧思伤脾，脾失健运，滋生湿痰;或素有痰饮内停，复因恼怒，皆可致手痹。《针灸资生经》曰：“因折伤，手腕捉物不得。”明·李梴《医学入门》曰：“挟痰者，手足痹麻。”《张氏医通》曰：“十指麻乃是湿痰死血;手指麻木是气不行，有顽痰死血也。”

综上所述，手痹病位在手部，可涉及臂、肩，与脾肺肝肾等脏腑关系密切。外感风寒湿热等邪均可致痹;脾主四肢，主运化，脾虚则气血生化不足，手部筋脉无以濡养，不荣则痛。气虚则血无力运行，瘀血停滞，不通则痛。其病因概括起来不外“虚邪瘀”[5]三个方面。基本病机为邪滞手部，筋脉失荣。病性有虚有实，或虚实夹杂，实证多为风寒湿痹、气滞血瘀、痰湿内阻;虚证则为脾气虚弱。

2 诊断要点

本病好发于中老年，女性多于男性。常因寒冷刺激、情志不畅、劳累外伤等因素诱发。病变常位于腕关节至手指末端，临床表现为十指麻木疼痛、肿胀、屈伸不利，甚者疼痛剧烈，难以忍受。麻木可自手指远端向近端发展，但病变部位多不超过腕关节。疼痛多为刺痛、冷痛、窜痛、肿痛、胀痛，或十指交替疼痛，或瞬时即过，或骨头里痛，或夜间痛甚，部分可涉及臂、肩等部位。

3 辨证论治

本病辨证主要辨虚实：邪实为主者，多为风寒湿痹，痰湿内阻，气滞血瘀之候，可见手指关节疼痛，或刺痛、窜痛、肿胀，或有损伤史等;正虚为主，但邪仍留而不去，可表现为虚证或虚实夹杂之证，多见于脾气虚弱等候，以双手麻木、倦怠乏力为其临床特点。手痹初起外邪侵袭，风寒湿痹，或损伤血瘀，治以祛邪通络，或活血化瘀为主;手痹日久，损伤正气，而见虚证，治以益气养血为主。如《杂病源流犀烛》治疗本病曰：“种种形证，既各不同，而治之之法，总须以补助气血为培本之要，不可专用消散，切记切记。”此外，手痹可伴发手部经筋痹，应兼顾治疗，应重视针灸、理疗等。本病按“虚邪瘀”辨证可分为3候5型。

3.1 邪实候 风寒湿痹证：手指关节肌肉游走冷痛、肿胀;手指屈伸不利，遇寒加重，得温痛减，恶风，汗出，头痛，或肢体沉重;舌质淡或淡白，苔薄白或白腻，脉弦或弦滑，或弦紧。以手指关节肌肉游走冷痛、肿胀为本证辨证要点。

分析：风为阳邪，其性开泄，善行而数变，故可见疼痛游走不定;风邪袭表，卫气不固，而见汗出，恶风;风为阳邪，易袭阳位，故可见头痛;寒性收引，湿性重着，两邪互交，痹阻经络，气血不畅，故见手指关节冷痛、肿胀、屈伸不利、肢体沉重;遇阴雨寒冷天气，寒湿之邪更甚，故疼痛加剧;寒湿为阴邪，得阳始化，故得温痛减;舌质淡，苔薄白，脉弦紧皆为风寒湿痹之征。

治法：祛风散寒，胜湿通络。

方药：蠲痹汤（《杨氏家藏方》）加减。方中羌活、桂枝、防风、姜黄祛风散寒除湿，止痹痛;黄芪、当归、赤芍补益气血，活血通络;加丹参、鸡血藤活血养血通络;桑枝、威灵仙、透骨草温经通脉;萆薢、防己祛湿通络，消肿止痛。诸药合用，使风寒湿得祛、气血得充、经络得活、筋脉得养，共奏祛风散寒、胜湿通络之功。若疼痛较甚者，加制川乌、制草乌。

治四肢风，手臂不收，髀脚疼痛，或有拘急挛缩，屈指，偏枯，躄痿疳小，不仁顽痹者，方用秦艽酒（《备急千金要方》）。

3.2 正虚候 脾气虚弱证：双手麻木，倦怠乏力，腹胀纳呆;手指屈伸不利，或十指面目皆麻，或十指尖指甲肉麻，气短懒言，怠惰嗜卧，大便稀溏;舌质淡，苔薄白，脉沉弱。以双手麻木，倦怠乏力，腹胀纳呆为本证辨证要点。

分析：脾主四肢，脾氣虚弱，则气血生化不足，无以濡养手部肌肉、筋脉、关节，而致两手麻木，或十指面目皆麻;脾虚生湿，流注筋脉，不通则痛，故手指屈伸不利;脾胃虚弱，健运失司，故脘腹纳呆;脾虚运化无权，则大便稀溏;气虚则四肢倦怠，怠惰嗜卧，气短懒言;舌质淡，苔薄白，脉沉弱皆为脾气虚弱之征。

治法：健脾补气，除湿通络。

方药：补中益气汤（《内外伤辨惑论》）加减。方中人参、黄芪补中益气;白术、茯苓健脾祛湿;当归养血和营，同时协助人参、黄芪补气养血;陈皮理气化滞;升麻、柴胡升举阳气，通达四肢;加桑枝、桂枝、姜黄引药达于手指，通络止痛;丹参、鸡血藤养血活血通络。诸药合用，使气虚得补，脾气得复，气机通畅，共奏健脾补气、除湿通络之功。若手指肿胀、屈伸不利者，加薏苡仁、萆薢、白芥子;若气血亏虚者，宜黄芪桂枝五物汤（《金匮要略》）加减。

3.3 痰瘀候

3.3.1 气滞血瘀证 十指窜痛，因情志而发，四肢懈怠;甚则十指紫黑，痿弱不用，多嗳气食少，矢气频作，腹痛，或头痛;舌质暗红，苔薄白或薄腻，脉弦数。以十指窜痛，因情志而发，四肢懈怠为本证辨证要点。

分析：忧思恼怒，或情绪紧张，肝郁气滞，气机不利，故十指窜痛;气凝血滞，瘀血重者，故甚则十指紫黑;肝在体合筋，脾主四肢，肝郁犯脾，气机不畅，且四肢为诸阳之本，阳气不达，清阳不布，则手部筋脉无以濡养，故痿弱不用，四肢懈怠;肝失条达，横逆侮脾，气滞于中，则腹痛，矢气频作;肝失疏泄，脾虚不运，故嗳气食少;肝阳上扰，阳气不得发越，故头痛;舌质暗红，苔薄白，脉弦细数皆为气滞血瘀之征。

治法：疏肝解郁，化瘀通络。

方药：加味逍遥散加桂枝（《张氏医通》）加减。方中柴胡疏肝解郁，使肝气得以条达;当归养血和血;白芍养血敛阴，柔肝缓急;白术、茯苓健脾益气;薄荷少许可以疏散郁遏之气，透达肝经郁热;牡丹皮、栀子清肝热，散血中之伏火;桂枝发汗温经解肌，助阳化气;加丹参、鸡血藤活血化瘀;秦艽、威灵仙、桑枝通络止痛。诸药合用，共奏疏肝解郁、化瘀通络之效。若手指痛甚者，加伸筋草、透骨草、制乳香、制没药。

3.3.2 痰湿内阻证 手部肿痛，身重肢倦;肿痛久而不退，或手指挛曲，屈伸不利，胸脘痞满，头晕目眩，不欲饮食，食即欲吐，面色微黄;舌质淡边有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑，或沉缓。以手部肿痛，身重肢倦为本证辨证要点。

分析：诸湿肿痛，皆属于脾，脾主四肢。饮食不节，影响脾胃受纳及运化水湿，湿聚生痰，痰凝阻滞手部经脉，气血不通，故见手部肿痛;痰湿痹阻，故肿痛久而不退，甚则手指挛曲，屈伸不利;痰湿壅塞中焦，则生痞满;痰湿上蒙清窍，则头晕目眩;痰湿内停，浊阴不降，故不欲饮食，食即欲吐;脾气虚弱，痰湿壅盛，故见身重肢倦;面色微黄乃脾虚之面象;舌质淡有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑皆为痰湿内阻之征。

治法：化痰除湿，健脾通络。

方药：大羌活汤（《医方类聚》）加减。方中羌活、独活胜湿通络;半夏、陈皮化痰祛湿;防风、威灵仙、桑枝、桂枝祛风除湿，活血通络;白术、茯苓、泽泻健脾除湿，消肿止痛;升麻升举阳气，通达指端;当归、丹参、鸡血藤养血活血。诸药合用，共奏化痰除湿、健脾通络之功。若体虚者，加黄芪、党参;疼痛甚者，加制川乌、制草乌;肿胀甚者，加防己、薏苡仁;关节畸形者，加炒山甲、乌梢蛇、全蝎。

3.3.3 损伤血瘀证 腕手刺痛，痛处固定，有损伤史;轻者腕部疼痛，活动不利，重者腕部肿痛，不能背伸，昼轻夜重，痛处拒按。病势急暴，常为突然发病;舌质青紫或紫黯有瘀斑，苔薄，脉弦涩。以腕手刺痛，痛处固定，有损伤史为本证辨证要点。

分析：跌仆外伤，常为突然发病，病势急暴;瘀血阻滞腕部经脉，以致气血不能通畅，故腕手刺痛，痛处拒按，痛处固定;瘀血痹阻日久，故腕部肿痛，不能背伸;血为阴，夜亦为阴，入夜阴盛，故疼痛昼轻夜重;舌质青紫有紫黯，苔薄，脉弦涩，皆为损伤血瘀之征。

治法：活血化瘀，通络止痛。

方药：身痛逐瘀汤（《医林改错》）加减。方中桃仁、红花、当归、川芎活血化瘀，通经活络;五灵脂、制没药、地龙增强活血化瘀之功，并能消肿止痛;香附、醋延胡索理气行血;秦艽、羌活祛风通络，宣痹止痛;加黄芪、白芍益气养血。诸药合用，共奏活血化瘀、通络止痛之效。若疼痛明显者，加制乳香、土鳖虫;瘀痛入络者，加穿山甲、莪术。

4 病案举例

患者，女，55岁，1977年11月26日初诊。患者起病半年，右手麻木不仁，以拇指、示指、中指、环指麻木为甚。向上麻至肘，且有紧张感，微痛，夜半为著，时而烦躁。上肢功能活动尚可，皮色不变。舌、脉无明显变化。诊断：手痹（气血亏虚，感受风邪）。治宜益气养血，祛邪通络。处方：黄芪30 g、当归12 g、桂枝9 g、白芍15 g、丹参30 g、鸡血藤15 g、桑枝60 g、秦艽12 g、威灵仙12 g、老鹳草30 g、甘草6 g。3剂，水煎服，早、晚2次分服。

1977年12月16日二诊，上方服3剂，麻木明显减轻，继服6剂，仅指端有麻感，余证皆消失。嘱其上方再服5剂。

1个月后来告知，病已痊愈[6]。

按语：本案中医诊断为手痹，证属气血亏虚，感受风邪，为正虚候气血亏虚证。本证也属《金匮要略》中“血痹”范畴，由于血虚复受外邪所引起的肢体麻木。本案选用黄芪桂枝五物汤，加当归、丹参、鸡血藤、桑枝、秦艽、老鹳草、威灵仙祛风活血通络等药物。方中黄芪、当归、白芍、桂枝、甘草益气养血，扶正补虚;威灵仙、秦艽、桑枝祛除风湿之邪;丹参、鸡血藤、老鹳草活血化瘀。综上所述，本方以益气养血补虚为主，兼以祛邪，同时活血化瘀通络而获效。虚邪瘀三者兼顾，仍以扶正补虚为主，故获良效。

5 预防与护理

起居有常，避免风寒湿等外邪侵袭，勿劳累，勿外伤。调畅情志，保持心情愉快，避免精神刺激。树立战胜疾病的信心，坚持配合针灸、药物熏洗等综合疗法。饮食有节，营养丰富[4]。

6 结 语

手痹病位在手部，部分可涉及肩、臂，与肝、脾、肺、肾等脏腑关系密切。手痹病程较长，易受寒冷刺激、劳累外伤等因素诱发或加重，反复发作，病因病机不外“虚邪瘀”三个方面，即感受外邪（邪）、正气亏虚（虚）、劳伤痰瘀（瘀）;病类分虚实及虚实夹杂，实证多为风寒湿痹、损伤血瘀、痰瘀内阻;虚证则为脾气虚弱;肝郁抑脾胃虚实夹杂之证。病机关键为邪滞手部，筋脉失荣。手痹的治疗当首辨虚实，急治标，缓治本，宜辨证论治。以益气养血、健脾除湿、活血化瘀、通络止痛为法，标本兼顾。需要注意，在辨证论治的前提下，配合局部治疗，如中药外洗、搽剂、膏药等，可提高療效。若用药恰当，治疗及时，则预后较好。此外，手痹亦可伴发手部经筋痹的存在，配合针灸、埋线、小针刀等局部治疗，使两者同时治疗，预后亦好。若久病失治，出现功能障碍，预后较差。

参考文献

[1] 李满意，许平英，娄玉钤.手痹的源流及相关历史文献复习[J].风湿病与关节炎，2016，5（3）：39-47.

[2] 李满意，娄玉钤，潘宏伟.肢体痹的源流及临床意义[J].风湿病与关节炎，2013，2（9）：54-60，72.

[3] 娄玉钤，李满意.风湿病的二级病名及其相互关系探讨[J].风湿病与关节炎，2013，2（12）：53-57，64.

[4] 娄玉钤.中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，2010：189-195.

[5] 娄玉钤，娄高峰，娄多峰，等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究[J].风湿病与关节炎，2012，1（1）：10-15.

[6] 娄高峰，娄玉钤，娄万峰.娄多峰论治痹病精华[M].天津：天津科技翻译出版公司，1994：161-165.

收稿日期：2021-10-15;修回日期：2021-11-20