基于涎腺超声评价中医药治疗原发性干燥综合征的临床疗效

刘丽 邵勤 李延萍 吴斌

ESSPRI评分总有效率为80.00%。治疗后中医证候积分、ESSPRI评分、ESSDAI评分、唾液流率、ESR较治疗前均明显改善（P < 0.05）。涎腺超声评价总有效率为84.00%，治疗前后涎腺超声评分比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。经Spearman秩相关分析涎腺超声（回声）疗效与中医证候疗效呈正相关（P < 0.05）。结论：将涎腺超声（回声）用作原发性干燥综合征中医药疗效评估手段是可行的。

【关键词】 原发性干燥综合征;涎腺超声;撤热存津颗粒;中医药;疗效评价

【ABSTRACT】Objective：To evaluate the feasibility of salivary gland ultrasound as a clinical efficacy index of traditional Chinese medicine in the treatment of primary Sjögren's syndrome.Methods：Thirty patients with primary Sjögren's syndrome were selected as a treatment group and fifteen healthy people as a normal control group.The different indexes of salivary gland ultrasound between the two groups were screened.The treatment group was treated with Cherecunjin Keli（撤热存津颗粒）for four months.The clinical efficacy of Cherecunjin Keli was evaluated from TCM syndrome score，ESSPRI score，ESSDAI score，ESR，salivary flow rate and ultrasound.The correlation between salivary gland ultrasound and TCM syndrome was analyzed.Results：There was no significant difference in the volume of parotid gland and submandibular gland between the treatment group and the normal control group（P > 0.05）.There was significant difference in the total score of salivary gland echo，parotid gland score and submandibular gland score（P < 0.05）.In the treatment group，the total effective rate of TCM syndrome was 88.00%，and the total effective rate of ESSPRI score was 80.00%.After treatment，TCM syndrome score，ESSPRI score，ESSDAI score，salivary flow rate and ESR were significantly improved compared with those before treatment（P < 0.05）.The total effective rate of salivary gland ultrasound evaluation was 84.00%.There was a significant difference in salivary gland ultrasound score before and after treatment（P < 0.05）.Spearman rank correlation analysis showed that the efficacy of salivary gland ultrasound（echo）was positively correlated with the efficacy of TCM syndrome（P < 0.05）.Conclusion：It is feasible to use salivary gland ultrasound（echo）as a means to evaluate the efficacy of traditional Chinese medicine in primary Sjögren's syndrome.

【Keywords】 primary Sjögren's syndrome;salivary gland ultrasound;Cherecunjin Keli（撤热存津颗粒）;traditional Chinese medicine;efficacy evaluation

原发性干燥综合征（primary Sjögren's syndrome，pSS）是一种主要表现为口干、眼干，以外分泌腺体受累为主的系统性自身免疫性疾病[1-3]。除了损害外分泌腺外，本病还可引起全身各系统的损伤[4-5]。课题组前期的文献荟萃分析结果提示，中医药治疗干燥综合征（Sjögren's syndrome，SS）优势明显[6]。但同时也发现，中医药临床疗效的评估多以中医证候评分为主要结局指标，缺乏“客观”“定量”的指标;或一味复制西医的生物学指标，难以反映中医整体效应的优势[7-8]。因此，寻找一种客观的评价手段评估中医药疗效至关重要。

涎腺超声作为一种新的成像技术，可以准确地显示唾液腺的体积、形状、淋巴结，及其与周围解剖结构的关系[3]，并且简单、安全、易于操作、经济、无创[9]，可重复性好，具有明显的技术优势。非侵入性的涎腺超声对唾液腺结构异常的直接可视化有利于对腺实质的回声、同质性、纤维化和钙化进行分类，已广泛用于评估pSS涎腺的病变和西医药的治疗反应[10-11]。本文围绕涎腺超声能否作为pSS的中医药疗效评价手段进行探索性研究，现总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2019年4月至2020年9月在重庆市中医院风湿科就诊的pSS（阴虚燥热证）患者30例为治疗组，另选取15例健康体检者作为正常对照组。治疗组女30例;年龄34～69岁，平均（54.20±8.36）岁;体质量指数（21.68±2.12）kg·m-2。正常对照组男2例，女13例;年龄26～65岁，平均（53.00±10.76）岁;体质量指数（21.42±1.23）kg·m-2。2组在性别、年龄、体质量指数等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 西医诊断标准按照中华医学会2002年修订的《干燥综合征诊治指南（草案）》[12]中pSS分类标准。中医辨证标准按照《中医内科常见病诊疗指南西医疾病部分》[13]及《中药新药临床研究指导原则》[14]中SS的辨证论治标准。

1.3 纳入标准 ①符合上述西医诊断标准和中医辨证标准;②年龄18～70岁;③签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①继发性SS患者;②pSS累及腺外器官，造成全身系统性损伤需要加用其他药物者;③其他结締组织病、淋巴瘤、艾滋病、结节病、移植物抗宿主病、晚期淋巴组织增生者;④合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病者;⑤妊娠及哺乳期妇女;⑥过敏体质者;⑦精神病患者等无法配合者。

2 方 法

2.1 治疗方法 治疗组给予撤热存津颗粒[15]（由石膏、知母、芦根、夏枯草、桑叶、菊花等组成，重庆市中医院药剂科提供），每次30 g，每日3次，饭后0.5 h以150 mL温开水冲服。4个月为1个疗程。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 涎腺超声检查 观察患者在入组时及治疗后4个月超声检查。

使用彩色多普勒超声装置，9L4探头，频率4～9 MHz。首先对被检者行常规超声扫查，受试者取舒适仰卧位，充分暴露面颊部及颈前区，头向相反方向偏移（扫查颌下腺时嘱受试者头向后仰），取双侧唾液腺的长轴及短轴分别观察，通过二维超声观察双侧腺体的大小及内部回声，调节超声仪相关参数取得最佳图像，并保存图像以记录腮腺、颌下腺的形态、边缘和实质回声。参考简化的涎腺回声评分系统[16]：0分，正常腺体，回声均匀;1分，实质回声轻度减低、不均匀，可见很少的高回声;2分，实质回声明显不均匀，可见弥漫性、散在的低回声结节，直径 < 2 mm，高回声线较前增多;3分，结节性低回声区融合扩大，直径2～6 mm，腺内高回声线分布明显混乱;4分，低回声结节 > 6 mm，或腺体萎缩，腺体内多发条索状强回声。

2.2.2 中医证候积分 参照《中药新药临床研究指导原则》[14]及《原发性干燥综合征辨证因子的分级量化研究》[17]制定。

2.2.3 西医评分及实验室指标 观察欧洲抗风湿病联盟干燥综合征患者报告指数评分（ESSPRI评分）、欧洲抗风湿病联盟干燥综合征疾病活动度评分（ESSDAI评分）、红细胞沉降率（ESR）、唾液流率。

2.3 疗效评定标准 中医证候及ESSPRI疗效评定采用尼莫地平法计算总有效率;涎腺超声有效定义为4个腺体回声总分减少1分及以上[18]。

2.4 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行统计分析。计量资料以表示，满足正态性和方差齐性采用配对t检验，两独立样本t检验或重复测量方差分析;不符合正态分布采用秩和检验;计数资料采用χ2检验;相关性采用Spearman秩相关分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

本研究过程中治疗组有5例脱落，其中3例因在外地未按时复诊而失访，1例依从性差未规律用药，1例因外伤在家休养主动退出，最终25例完成临床观察。治疗组在治疗过程中及疗程结束时未见明显不良反应，药物安全性良好。

3.1 2组入组时腺体超声比较 2组腮腺、颌下腺体积比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;2组腺体回声评分比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

3.2 治疗组中医证候及ESSPRI评分疗效比较 治疗后，治疗组中医证候总有效率为88.00%，ESSPRI评分总有效率80.00%。见表2。

3.3 治疗组治疗前后各疗效指标比较 治疗后，治疗组中医证候积分、ESSPRI评分、ESSDAI评分、ESR、唾液流率较治疗前均改善，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3.4 治疗组治疗前后涎腺超声疗效比较 治疗组治疗后涎腺超声有效21例（84.00%），无效4例（16.00%），总有效率为84.00%。涎腺超声评分治疗前（9.52±4.29）分，治疗后（7.52±4.56）分，较治疗前下降，差异有统计学意义（P < 0.01）。

3.5 涎腺超声与中医证候之间的相关性 经Spearman秩相关分析，涎腺超声评分与中医证候疗效呈正相关（r = 0.429，P < 0.05）。绘制散点图，见图1。

4 讨 论

4.1 pSS涎腺超声影像学特征 pSS在病理变化过程中主要表现为唾液腺等腺体的导管管腔异常，唾液腺上皮细胞呈进行性破坏或萎缩、功能受损[19]。本研究将治疗组与正常对照组腮腺及颌下腺体积、回声比较，结果显示，涎腺体积差异无统计学意义（P > 0.05），而腺体回声差异有统计学意义（P < 0.05）。早在1992年DE VITA等[16]的研究就发现，不均匀的腺体回声是pSS的特征性表现，根据融合形成的低回声结节的不均匀程度和大小，提出了0～4分超声评分法分别对4个腺体进行评分。因此，可考虑将涎腺回声用作pSS中医药疗效潜在的评价指标。

4.2 撤热存津颗粒的临床疗效 课题组前期的研究已经证实单纯中医药以及撤热存津颗粒治疗pSS的优势[6，15，20]。本研究观察pSS（阴虚燥热证）患者25例，结果显示，经撤热存津颗粒治疗后，中医证候积分、ESSPRI评分均有明显改善，中医证候总有效率为88.00%，ESSPRI评分总有效率为80.00%;提示撤热存津颗粒对pSS（阴虚燥热证）有较好的临床疗效。对患者治疗前后的非刺激性混合唾液流率进行监测，差异有统计学意义（P < 0.05）。表明撤热存津颗粒能改善患者的唾液腺分泌功能，且唾液流率基数大的患者治疗后上升幅度更大。治疗前后ESR及ESSDAI评分差异均有统计学意义（P < 0.05），说明撤热存津颗粒对pSS患者疾病活动度改善有一定作用。以0～4分的通用评分系统[16]评估腺体的回声情况，计算4个腺体的总分，减少1分[18]即为有效，治疗后总有效率为84.00%，治疗前后涎腺回声评分比较差异有统计学意义（P < 0.05），可见pSS的涎腺回声病变是可逆的。

4.3 相关性分析 国内外相关研究已证实，涎腺超声可用于监测pSS西药疗效及随访病情[10-11]。本研究进一步将涎腺超聲评分与中医证候疗效作相关性分析，结果提示两者呈正相关（P < 0.05）。表明涎腺超声在一定程度上与中医证候评估pSS疗效有等同作用，并且能够反映患者的唾液腺分泌功能，支持涎腺超声在监测pSS中医药疗效方面的有用性及可行性。

综上所述，可将涎腺超声用作pSS中医药疗效评价的客观指标，且其较腮腺造影、唇腺活检使用方便、可重复性高、更易为患者所接受，具有直接、可视化的优点。但样本量较少是本研究的局限之一;对于涎腺病变来说，此项研究观察时间较短，未监测腺体血流情况。未来的研究可加大样本量，增加腮腺、颌下腺的其他指标及实验室指标，进行长期的追踪观察，以更好地采用涎腺超声监测pSS的中医药疗效。

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收稿日期：2021-09-11;修回日期：2021-11-08