中性粒细胞与淋巴细胞比值和血小板与淋巴细胞比值对脓毒性休克预后的预测价值

杨祎 章仲恒 洪玉才 曹利平

脓毒症是因宿主对感染反应失调引起的危及生命的器官功能障碍[1]，是全球死亡和危重疾病的主要原因之一，特别是脓毒性休克患者遗留的长期生理、心理和认知功能障碍，对生存质量造成重大影响[2,3]。尽早识别和治疗是临床上努力的方向。临床上针对脓毒症的诊断检验指标有很多，如细菌学培养、降钙素原（procalcitonin，PCT）、白介素-6（interleukin 6，IL-6）、Toll 样受体-4（toll-like receptor 4，TLR-4）等，但在基层医院很难开展，而血常规作为传统检测项目，其方便快捷、价格低廉，仍是判断感染最常用的检验指标。其中白细胞计数（white blood cell，WBC）升高、中性粒细胞（neutrophils，NEU）百分比增加常作为感染的主要指标。近年来，中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）和血小板与淋巴细胞比值（platelet to lymphocyte ratio，PLR）两种血细胞亚型比值常有报道[4]。本次研究旨在探讨NLR、PLR 对脓毒性休克患者预后的预测价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用回顾性队列研究的方法，选取2018年1 月至2020年12 月浙江大学医学院附属邵逸夫医院急诊监护室收治的脓毒性休克患者90 例，其中男性44 例、女性46 例；年龄18～95 岁，中位年龄为73.50 岁；感染部位分布：血流12 例、肺部28 例、腹部17 例、泌尿系20 例、其他13 例。纳入标准包括：①年龄≥18周岁者；②符合脓毒性休克诊断标准的患者：经充分液体复苏后，仍低血压（升压药维持下平均动脉压≥65 mmHg）且血清乳酸＞2 mmol/L[1]。排除标准：①血液、免疫系统疾病、恶性肿瘤患者；②入院不足24 h死亡或出院的患者。

1.2 方法 患者入科时及治疗48 h 后采集动脉血行血气分析收集血乳酸（lactic acid，Lac）值，采集外周静脉血送血常规、超敏C 反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP），通过记录中性粒细胞计数（neutrophils，NEU）、淋巴细胞计数（lymphocyte，LYM）、血小板计数（platelet count，PLT），计算得出中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）和血小板/淋巴细胞比值（platelet to lymphocyte ratio，PLR）；记录患者入科后24 h内行急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）评分；并记录患者28 d 生存情况。根据28 d 生存情况分为死亡组及存活组，比较两组患者的临床资料、感染部位、入科时24 h APACHEⅡ评分，入科时和治疗48 h 后的NLR、PLR、Lac、CRP 等参数的差异。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示。计量资料比较采用t检验；非正态分布的计量资料以中位数（四分位数）表示，采用秩和检验；计数资料比较采用χ2检验。采用Pearson相关分析对治疗48 h 后NLR、治疗48 h 后PLR 分别与APACHE Ⅱ评分、治疗48 h 后Lac 进行相关性分析。并采用logistic回归分析28 d 死亡的影响因素，绘制受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic，ROC）评估危险因素的预测价值。设P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 28 d 转归情况 90 例脓毒性休克患者27 例死亡（死亡组），63 例存活（存活组）。死亡组与存活组一般资料比较见表1。

由表1 可见，两组患者在年龄、性别、感染部位方面比较，差异均无统计学意义（Z=-1.41，χ2分别=0.01、8.33，P均＞0.05），两组24 h 的APACHE Ⅱ评分比较，差异有统计学意义（t=5.96，P＜0.05）。两组患者在入科时CRP、NLR、PLR、Lac 比较，差异无统计学意义（Z分别=-0.59、-0.63、-1.34、-1.49，P均＞0.05）。治疗48 h 后，死亡组患者的NLR、PLR、Lac均高于存活组，差异均有统计学意义（Z分别=-4.36、-2.29、-3.23，P均＜0.05），但两组的治疗48 h后CRP 比较，差异无统计学意义（Z=-1.19，P＞0.05）。

表1 死亡组与存活组一般资料比较

2.2 脓毒性休克患者治疗48 h 后NLR 与各项指标相关性分析 治疗48 h 后NLR 与APACHEⅡ评分和治疗48 h 后Lac 呈正相关（r分别=0.38、0.24，P均＜0.05）；治疗48 h 后PLR 与APACHEⅡ评分、治疗48 h 后Lac 均无相关性（r分别=-0.01、-0.12，P均＞0.05）。

2.3 脓毒性休克患者28 d死亡影响因素分析见表2

由表2可见，24 h APACHEⅡ评分、治疗48 h后NLR 和PLR 是脓毒性休克患者28 d 预后的影响因素（P均＜0.05）。

表2 脓毒性休克患者28 d死亡影响因素logistic回归分析

2.4 治疗48 h 后NLR、PLR、Lac、24 h APACHEⅡ 对脓毒性休克预后的预测价值见表3

表3 各指标对脓毒症预后的预测价值分析

由表3 可见，预测脓毒性休克患者预后的ROC 曲线下面积最高为24 h APACHEⅡ评分，其次为治疗48 h 后NLR、治疗48 h 后Lac 和治疗48 h 后PLR，ROC 曲线下面积分别为0.84、0.79、0.72、0.65。

3 讨论

脓毒症是急危重症医学面临的重要临床问题，全球每年估计脓毒症死亡率约27%～40%[5]，脓毒性休克死亡率可能更高。早期识别并给予及时有效治疗可明显改善高死亡风险脓毒症患者的预后[6]。血常规因其简单快速易获取的优势再次被关注，临床医生可以根据其参数分析脓毒症病情变化。

本次研究中脓毒性休克死亡率约为30.00%，与既往研究一致[5]。NLR 是由白细胞亚群衍生的新型指标，反映中性粒细胞和淋巴细胞的平衡状态。中性粒细胞作为固有免疫细胞，在脓毒症发病过程中起重要作用。在多种信号通路影响下，中性粒细胞因骨髓受刺激释放入血增加，同时寿命延长、凋亡延迟[7]。由于细菌和毒素的作用，淋巴细胞在死亡受体和线粒体介导下加速了凋亡[8]。病情演变过程中，淋巴细胞增殖能力下降，凋亡增加，免疫功能受抑制，而中性粒细胞则因调控障碍移行至远端非感染部位导致多器官功能障碍，甚至死亡。因此，脓毒症发生时中性粒细胞数量增加，淋巴细胞数量减少，NLR 升高。本次研究结果显示，两组患者入院时NLR 均明显升高，而经治疗后存活组NLR 下降，死亡组NLR 升高（P均＜0.05），提示死亡组病情进展，组织细胞损伤进一步加重导致死亡，而存活组经有效治疗后感染控制，各信号通路异常得到纠正，NLR 下降。所以单凭入院时NLR 无法准确判断预后，治疗48 h后NLR或者连续监测NLR更能反映疾病的演变。

PLR 是血小板计数与淋巴细胞计数比值，反映机体凝血和免疫状态。血小板有止血和血栓形成作用。脓毒症病程进展过程中，病原菌产生毒素诱导巨核细胞凋亡，炎症介质抑制骨髓并导致血小板缺陷，修复损伤的内皮细胞导致血小板大量消耗，多种因素最终导致血小板降低。血小板和淋巴细胞在脓毒性休克患者病情进展中均参与免疫反应且均呈现下降趋势，其比值PLR 在治疗前存在不确定性。入院时PLR 在本次研究中同样未观察到统计学差异，与Biyikli 等[9]研究结果一致，同时本次研究观察到在经治疗后死亡组PLR 明显高于存活组（P＜0.05），表明死亡组患者免疫反应受到明显抑制。

APACHE Ⅱ评分是目前常用的危重患者病情严重程度评估系统，分值越高提示病情越危重，预后越差[10]。同时已有文献报道证实，监测乳酸水平可较好地判断预后的价值，患者的乳酸水平越高，死亡率越高[11]。本次研究结果显示，两组患者在APACHE Ⅱ评分、治疗48 h 后Lac 方面存在统计学差异，且治疗48 h后NLR与APACHEⅡ评分呈正相关（P＜0.05）。表明经治疗后NLR数值越高，患者预后越差，在脓毒性休克中治疗后NLR 同样对患者预后具有较好的预测价值。

NLR、PLR 作为方便、快捷、易取得的炎症指标，对早期治疗后评估并及时干预有一定的指导作用。本次研究显示，治疗48 h 后NLR 曲线下面积（0.79）优于治疗48 h 后PLR（0.65）。治疗48 h 后NLR 预测脓毒性休克患者28 d 死亡的灵敏度为70.40%，特异度为82.50%，治疗48 h 后PLR 预测脓毒性休克患者28 d 死亡的灵敏度为59.30%，特异度为82.50%，具有一定的预测效能，有助于早期识别脓毒症患者的预后，尽早优化治疗管理并最大限度降低患者死亡率。

本次研究不足之处：①本次研究为回顾性研究，纳入患者较少，仅采集脓毒性休克患者数据；②本次研究以患者28 d 的生存情况为预后指标，但急诊监护室患者病情复杂，未考虑院内感染、是否行血液净化以及基础疾病本身对预后的影响，仍需要多中心、大样本次研究进一步验证。

综上所述，脓毒症进展为脓毒性休克时预后极差，早期识别并采取针对性措施对预后有重要意义。入院治疗后高NLR、PLR 水平对脓毒性休克患者预后有较好的预测价值，且动态监测更有意义，应重视对治疗48 h 后NLR、PLR 水平仍较高的患者并及时采取针对性措施以降低患者死亡率。