即时反馈型客观结构化临床教考模式对提高实习生自信的实证研究

梁岳龙 岑栋 茅棋江 沈波 杨瑾 虞洪

临床实习是医学教育的重要组成部分，是由以知识为导向的院校教育向以能力为导向的临床教育过渡的重要一环，是获得临床实践技能的关键时期。在临床实习中，客观结构化临床教考模 式（objective structured clinical examination，OSCE）作为一种教学和考核模式，已在世界范围广泛应用[1]。OSCE 这一概念始于1975 年，由英国邓迪大学的Harden 教授提出，旨在通过模拟临床场景来测试学员的临床能力，是从知识、技能和态度三个维度评估临床能力的方法[2]。相较于传统考核方式，OSCE 更具客观性和准确性，能够帮助学员发现自身在临床操作过程中存在的问题，并进行针对性地弥补[3]。

对于初入临床实习的医学生，面对陌生的环境、尚不熟悉的诊疗流程、繁重的考核压力，基于正确自我评估的自信显得尤为重要，自信也被视为预测医学生学业成就的最佳因素[4]。然而有研究表明，90%的医学生并未对实习工作做好足够的心理准备[5]，普遍有畏难、焦虑不安、心理负担重等表现，这一状况可能会影响临床实践教学的质量和效率，还可能对医学生的学习成效、今后的工作成就与职业发展造成不利影响。

为在短期内切实提高初入临床实习医学生的自信力，助其尽快融入临床工作，在OSCE 的基础上，本次研究提出了即时反馈型客观结构化临床教考模式（即时反馈型OSCE）。即时反馈型OSCE 更强调在考核过程中发挥标准化模拟病人（standardized patients，SP）和监考教师的作用，为学员提供更为积极正面但又不失中肯的指导，缓解学员因惧怕面对不熟悉的真实医疗环境和诊疗过程而带来的焦虑情绪，提升内生自信。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本项目招募了30 名自愿报名的学员进行研究，学员均为浙江大学医学院临床医学5 年制在读本科生，即将进入浙江大学医学院附属邵逸夫医院参加临床实习。招募的30 名学员被随机分为即时反馈OSCE 组和对照组，每组各15 名学员。即时反馈OSCE 组男生7 名，女生8 名，平均年龄为（22.33±0.49）岁，对照组男生8 名，女生7 名，平均年龄为（22.27±0.46）岁，两组学员基本情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 即时反馈型OSCE 组：教学和考核均借用浙江大学医学院附属邵逸夫医院技能培训中心标准OSCE 考场，相关训练共设6 站，分别为问诊、体格检查、病例书写、换药、心肺复苏和沟通技巧。问诊、体格检查和沟通技巧3 站由SP 和监考教师共同给予学员反馈，病例书写、换药、心肺复苏3 站由监考教师给予学员反馈。即时反馈型OSCE 组的学员在进入正式临床实习前1 周，安排进行即时反馈OSCE 1 次。其余仍按照浙江大学医学院5 年制本科生临床实习教学大纲在邵逸夫医院进行轮转实习。

1.2.2 对照组：按照浙江大学医学院5 年制本科生临床实习教学大纲在邵逸夫医院进行轮转实习。

1.3 评估指标 ①比较即时反馈型OSCE 组学员经训练前后的自信力水平差异，自信力按照1～5 分赋分，自信力越强分数越高；②实习1 个月后，比较两组学员的出科技能考核成绩，设置问诊、体格检查、病例书写、换药4 站出科考核，每站满分为100 分，每站均由同一位老师对两组学员进行打分评价；③采用问卷调查的方法对30 名学员参与管理的患者进行满意度调查。问卷调查包括5 个问题：您对医生的服务态度是否满意？您遇到问题时医生是否能及时耐心帮您解决？您在住院过程中医生与您的沟通满意？您对医生的医疗技术是否满意？医生是否能耐心地向你解释病情并倾听您的需求？每个问题按照1～5 分赋分，满意度越高分数越高；④比较带教老师对两组学员的评价情况。具体评价包括5 个项目：能展示床边问诊，查体与患者互动的技能；能汇报病例关键信息，并完成格式完整的医疗记录；能分析现有病例信息并形成鉴别诊断；提出初步诊断，并给出下一步原则性诊疗计划；能复述基本操作的相关要求，并能展示操作过程；能与患者充分沟通交流，具备敏感的职业观察力与同理心，关注患者的需求。每个项目按照1～5 分赋分，完成度越高分数越高。

1.4 统计学方法 利用SPSS 26.0 进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验和配对t检验。设P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 即时反馈型OSCE 组学员训练前、后的自信力水平对比见表1

表1 即时反馈型OSCE组学员训练前、后的自信力水平对比

由表1 可见，即时反馈型OSCE 训练后，实习生在综合问诊、体格检查、病历书写、换药、心肺复苏、沟通技巧换药6 站训练的自信力较训练前均有明显增加（t分别=-2.85、-3.75、-3.67、-3.98、-3.54、-5.26，P均＜0.05）。

2.2 两组的出科技能考核成绩比较见表2

由表2可见，参加即时反馈型OSCE组的实习生在问诊、体格检查、病例书写、换药出科技能考核成绩明显优于对照组（t分别=2.35、2.82、2.48、2.07，P均＜0.05）。

表2 两组的出科技能考核成绩比较/分

2.3 两组实习生的患者满意度比较见表3

表3 两组实习生的患者满意度比较

由表3 可见，在服务态度、医患沟通、医疗技术三方面，参加过即时反馈型OSCE 组的实习生的患者满意度明显优于对照组（t分别=4.71、2.42、4.77，P均＜0.05）。

2.4 两组实习生带教老师的评价情况比较见表4

表4 两组实习生带教老师的评价情况比较/分

由表4 可见，带教老师认为参加过即时反馈型OSCE 组的实习生在床位问诊能力、汇报病例能力、临床操作能力、医患沟通能力方面明显优于对照组（t分别=2.07、3.04、3.62、2.98，P均＜0.05）。

3 讨论

本研究基于即时反馈型OSCE 这一创新教学、考核模式，融合问诊、体格检查、病例书写、换药、CPR 和沟通技巧等基础培训科目，客观、真实、全面地反映了临床实习生的临床技能掌握情况，并对SP进行改进，使其为实习生提供相对积极的客观指导，帮助实习生在短期内树立自信。

本次研究共选取30 名即将进入临床实习的医学生分别进行即时反馈型OSCE 教考训练和传统培训考核模式，结果表明，即时反馈型OSCE 组学员在各项训练后的自信力水平明显高于训练前，且自信力水平明显高于传统培训考核学员（P＜0.05）。同时，即时反馈型OSCE组学员的出科技能考核成绩同样明显优于传统培训考核学员（P＜0.05）。问诊、体格检查、病例书写、换药、心肺复苏和沟通技巧等基础培训科目均在即时反馈型OSCE模式中，对实习生的出科技能考核具有重要提升作用。即时反馈型OSCE组的管理患者的满意度、带教老师的评价均优于传统培训组，其中患者满意度评价的及时耐心解决问题与耐心解释病情并倾听需求两项调查条目不具备统计学差异，带教老师评价中学员的病例分析能力亦无明显差异。耐心解决问题与实习生的医患沟通有关，需要进一步在反馈型OSCE教考训练中有所反馈或重点提醒学员。而病例分析需要在临床实践中不断积累。并且由于实习生轮转时间有限，病例分析与鉴别诊断能力较为薄弱，是目前实习生的通病之一，需要进一步提升。

基于结果和相关理论，我们认为在临床实习教学中引入即时反馈型OSCE 教考训练有如下优势：①平衡评价的“柔性”和“刚性”，切实提升学员自信力。自信与能力并无绝对的关联，自信更多是一种自我评估[6,7]。本研究参加即时反馈型OSCE 的学员，其自信力水平均有显著提升。在教考过程中，SP 以一种相对积极的方式将考核结果与评价即时传达给学员，我们要求SP 在教考过程中兼顾“客观中肯”和“恰当鼓励”，帮助医学生在临床实习早期率先建立对临床实践技能的自信心。②凸显教学质量优势，充分保障教学实效性。即时反馈型OSCE 能锻炼学生的临床思维，并为学员人文素养及应变能力的培养提供平台[8]。初入临床实习的医学生正在经历从理论到实践的深刻转化，这一过程需要其做出及时的适应和调整。另外，即时反馈型OSCE 在客观上能增大教学案例的典型性，使教学案例的性价比最大化[9]。即时反馈型OSCE 组学员更优的出科技能考核成绩在一定程度上反映该教学方法的优势。即时反馈型OSCE 中，SP 同时扮演“教师”、“考官”和“患者”三个角色[10]，可为学员提供全面、系统、逼真的临床情景，这是理论和实践之间的理想衔接。同时，即时反馈型OSCE 也强调培养学员的人文关怀，以及面对突发情况时的应变能力，这些都是当代医务工作者的必备素养。本次研究发现即时反馈型OSCE 训练后的学员能得到更高的患者满意度，这同样能反映OSCE 教学的实效性。③设置“安全缓冲”，引导学生反思。初入临床实习的医学生缺乏实战经验，面对特殊情况时缺乏准备。与此同时，在当前医疗环境下，患者及其家属的法律意识和维权意识正不断提高，愿意被当成“教材”用来“练习”的患者越来越少[11]，这就导致留给学员的犯错空间逐渐缩小，试错成本则进一步加大。在这种情况下，即时反馈型OSCE 为学员提供了一个相对安全的“缓冲地带”，在教考中出现的失误会让学员避免错误的一再发生，并正视自身能力的局限，明确今后努力的方向，以帮助其更好、更快建立正确的自我认知和评价。

本次研究存在一定的局限性。首先，选取的样本量有待扩大，将来期待在不同学制的医学生中进行此类研究，以确保相关结论的普适性。第二，由于我院的即时反馈型OSCE教考训练模式尚未成熟，因此相关配置还有待完善，如配备更加充裕的场地资源和人力资源，对教学案例进行优化和创新设计，对标准化模拟病人进行精细化培训，进一步提升其专业素养等。第三，目前使用的评价量表条目仍较少，我们将进一步评估量表的信度和效度，以尽可能客观准确地反映被试者的意志，减少偏倚。

综上所述，即时反馈型OSCE 教考模式在医学生临床实习中具有良好的应用效果，可帮助学员在实习早期充分建立自信，并显著提高问诊、体格检查、病例书写、换药、心肺复苏和沟通能力，增加患者的满意度，从而有助于学员临床技能的提高，对其未来职业生涯的发展有积极意义。