EGFR-TKIs 联合抗血管生成药物治疗晚期 EGFR 突变型非小细胞肺癌患者疗效的Meta 分析

李勇，龙勇，赵冲，张冠卿，苏彦河

据最新研究统计，2020 年全球约有220 万新发癌症患者，新发肺癌患者占11.4%；全球每年180 万人死于癌症，肺癌死亡人数占20%［1］。非小细胞肺癌（NSCLC）约占肺部恶性肿瘤的85%，且大多数患者确诊时已处于中晚期，5 年生存率不足20%［2-3］。表皮生长因子受体（EGFR）突变在NSCLC 患者中相对常见，亚洲高达30%～50%的患者EGFR 突变阳性，最常见的EGFR突变类型为19外显子缺失和21外显子突变［4］。EGFR 酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKIs）的疗效已被证明优于复发化疗或晚期肺癌化疗，显著提高了患者的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS），因此EGFR-TKIs 已成为EGFR突变型晚期NSCLC 患者标准的治疗药物［5-6］。然而，绝大部分接受EGFR-TKIs治疗的患者最终会出现获得性耐药的情况，并且20%～30%的NSCLC 患者表现出对EGFR-TKIs 的原发性耐药［7］。相关研究证实，肿瘤实体组织中过度表达的血管内皮生长因子受体（VEGFR）和血管内皮生长因子（VEGF）可诱导新生血管，在促进肿瘤生长、转移等方面起到重要作用［8］。抗血管生成药物（VEGFR 单抗）可抑制VEGFR 与VEGF 识别、结合，使现有肿瘤血管退化，且可逆转肿瘤微环境的免疫抑制状态并抑制肿瘤血管的生成［9］。由于EGFR-TKIs 和VEGFR 单抗作用于肿瘤生长至关重要的两种不同途径，因此EGFR-TKIs 联合VEGFR 单抗治疗策略可能使晚期肺癌患者获益。日本的一项Ⅱ期临床研究表明，厄洛替尼联合贝伐珠单抗能够显著延长EGFR 突变晚期肺癌患者的PFS（16.4 个月vs 9.8 个月）［10］。然而美国的一项Ⅱ期临床研究发现，联合用药并没有使患者的PFS 获益（17.9 个月 vs 13.5 个月）［11］，同时ZHAO 等［12］和SAITO 等［13］研究表明，联合用药并没有使19 外显子突变患者在PFS 方面获益。因此，联合用药在治疗晚期NSCLC 的疗效上存在争议。本研究对相关最新研究报道进行合并分析，以确定EGFR-TKIs 联合VEGFR 单抗治疗晚期NSCLC 的临床疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 检索中国知网、维普网、万方数据知识服务平台、EMBase、PubMed 和The Cochrane Library 中有关联合用药治疗晚期EGFR 突变型NSCLC 患者的相关文献，检索时限均为建库至2021 年7 月，采用主题词和自由词相结合的方式进行计算机检索。中文检索词：“抗血管生成药物”“贝伐珠单抗”“安罗替尼”“阿帕替尼”“表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂”“靶向药”“吉非替尼”“厄洛替尼”“阿法替尼”“奥西替尼”“肺癌”“肺恶性肿瘤”“非小细胞肺癌”；英文检索词：“Angiogenesis Inhibitors”“bevacizumab”“An lotinib”“Apatinib”“EGFR-TKI”“Gefitinib”“Icotinib”“Afatinib”“Osimertinib”“lung tumor”“NSCLC”“non small-cell lung cancer”。

1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：（1）研究对象：患者经病理检查确诊为晚期NSCLC，且EGFR 基因突变阳性；（2）研究类型：随机对照试验（RCT）；（3）联合给药组：EGFR-TKIs 联合VEGFR 单抗；（4）单药组：EGFR-TKIs；（5）结局指标：PFS、OS、客观缓解率（ORR）、疾病控制率（DCR）、3 级以上不良事件（AE）。排除标准：（1）重复发表文献、综述、个案报道、会议摘要等；（2）回顾性研究、单臂实验、动物实验；（3）既往接受过其他治疗方案、无法获取PFS、OS 等关键信息。

1.3 数据提取及质量评价 由两名研究者分别通过阅读全文对文章的关键信息进行提取，提取内容包括第一作者、国家、研究类型、疾病分期、治疗方案、性别、中位随访时间、病理类型、平均年龄、基因突变类型、结局指标；由两名研究者分别独立通过Cochrane 风险偏倚评价工具完成文章偏倚风险质量评价，如遇分歧则由其他研究者进行分析，最终共同协商讨论解决。Cochrane风险偏倚评价工具主要包括7个项目：随机序列产生、分配隐藏、研究和受试者设盲、结果盲法评价、数据完整性、选择性报告、其他偏倚。

1.4 统计学方法 利用STATA 15.0 统计软件进行Meta 分析。生存分析采用风险比（HR）及95%置信区间（CI）作为效应分析统计量，二分类变量采用相对危险度（RR）及95%CI 作为效应分析统计量。采用χ2检验对纳入研究进行异质性分析，并利用I2量化异质性：若P>0.1 且I2≤50%，则认为各研究间异质性较低，采用固定效应模型；若P ≤0.1 且I2>50%，则认为各研究间异质性较高，采用随机效应模型；对于异质性较大的效应量，采用敏感性分析评价研究可靠度；采用Egger's 法分析文献的发表偏倚。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献筛选流程及检索结果 初步检索共获得相关文献2 230 篇，其中重复文献775 篇，根据纳入、排除标准去重、初筛和全文筛选，最终纳入文献9 篇［10-18］，患者1 553 例（文献［10，14，17］采用同一研究样本）。文献筛选流程见图1。2.2 纳入文献基本特征 纳入9 篇文献［10-18］均为RCT，其中4 篇［12-13，16，18］为Ⅲ期临床研究，5 篇［10-11，14-15，17］为Ⅱ期临床研究；6 篇［10-11，13-14，17-18］为贝伐珠单抗联合厄洛替尼，1 篇［12］为阿帕替尼联合吉非替尼，1 篇［15］为贝伐珠单抗联合吉非替尼，1 篇［16］为雷莫芦单抗联合厄洛替尼。按照Cochrane 风险偏倚评价工具对文章进行质量评价，主要包括：随机序列产生、隐蔽分组、盲法、结果数据完整性、选择性报告研究结果、其他偏倚来源。质量评价结果以“低风险”“有一定风险”和“高风险”表示，本研究中“低风险”和“有一定风险”所占比例高于“高风险”。本研究纳入文献质量较高。纳入文献的基本特征见表 1，文献偏倚风险评估见图 2。

表1 纳入文献的基本特征Table 1 Basic characteristics of the included randomized controlled trials

图1 文献筛选流程图Figure 1 Flow chart of literature screening

图2 文献偏倚风险评估Figure 2 Bias risk assessment of the included randomized controlled trials

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 PFS 共6 篇文献［10-13，16，18］报道PFS。行异质性检验，I2=0%，P=0.608，采用固定效应模型进行Meta 分析，结果显示，联合给药组PFS 较单药组延长，差异有统计学意义〔HR=0.61，95%CI（0.54，0.70），P<0.001〕，见图3A；将联合给药组与单药组PFS 按年龄、性别、基因突变位点、疾病分期、ECOG 评分、是否吸烟、是否发生脑转移、是否发生肝转移、是否发生胸腔积液的临床特征进行亚组分析，结果显示，两组在年龄≥65 岁和是否发生脑转移亚组的差异无统计学意义（P>0.05）；联合给药组PFS 在年龄<65 岁、不同性别、基因突变位点情况、疾病分期情况、ECOG 评分情况、吸烟情况、发生肝转移情况、胸腔积液发生情况较单药组延长，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 联合给药组和单药组无进展生存期的亚组分析Table 2 Subgroup analysis of progression-free survival between combination therapy group and monotherapy group

2.3.2 OS 共4 篇文献［10-12，16］报道OS。行异质性检验，I2=0%，P=0.452，采用固定效应模型。结果显示，联合给药组与单药组OS 比较，差异无统计学意义〔HR=0.95，95%CI（0.76，1.21），P=0.697〕，见图3B。

图3 联合给药组和单药组无进展生存期（A）和总生存期（B）比较的森林图Figure 3 Forest plot of the progression-free survival（A）and overall survival（B）between combination therapy group and monotherapy group

2.3.3 ORR 共7 篇文献［11-13，15-18］报道ORR。行异质性检验，I2=0%，P=0.991，采用固定效应模型进行Meta 分析，结果显示，联合给药组ORR 与单药组相比，差异无统计学意义〔RR=1.04，95%CI（0.99，1.10），P=0.139〕，见图4A。

2.3.4 DCR 共5 篇文献［12-13，16-18］报道DCR。行异质性检验，I2=47.7%，P=0.105，采用固定效应模型进行Meta 分析，结果显示，联合给药组DCR 与单药组相比，差异无统计学意义〔RR=1.00，95%CI（0.97，1.03），P=0.920〕，见图4B。

图4 联合给药组和单药组客观缓解率（A）和疾病控制率（B）比较的森林图Figure 4 Forest plot of the objective response rate（A）and disease control rate（B）between combination therapy group and monotherapy group

2.3.5 3 级以上AE 发生率 共6 篇文献［11-14，16，18］报道3 级以上AE 发生率。行异质性检验，I2=77.4%，P<0.001，采用随机效应模型进行Meta 分析，结果显示，联合给药组3 级以上AE 发生率高于单药组，差异有统计学意义〔RR=1.77，95%CI（1.62，1.94），P<0.001〕，见图5；联合给药组高血压、腹泻、蛋白尿发生率较单药组升高，差异有统计学意义（P<0.05）；两组出血、皮疹、食欲减退、白细胞计数降低、转氨酶升高发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 3 级以上不良事件发生率Table 3 Incidence of adverse events above grade 3 in advanced EGFR-mutant NSCLC patients

图5 联合给药组和单药组3 级以上不良事件发生率比较的森林图Figure 5 Forest plot of adverse eventsabove grade 3 between combination therapy group and monotherapy group

2.4 发表偏倚及敏感性分析 因本研究分析的结局指标所纳入的文献数有限（n<10），所以未用Egger's 法进行发表偏倚评价。对异质性明显的结局指标进行敏感性分析发现，逐一剔除单个研究并未对结果产生影响，提示各结局指标结论稳定可靠。

3 讨论

EGFR-TKIs 能延长晚期EGFR 突变型NSCLC 患者生存周期的优点已被研究证实［5-6］，然而随着治疗周期的延长，绝大多数接受该疗法治疗24 个月的患者均出现耐药症状从而导致疾病发展［19］，常见的耐药机制包括MET 基因扩增［20］、TP53 突变［21］、T790M 突变［22］、PD-L1 高表达［23］等，耐药具体机制尚未阐明，耐药个体化治疗相关研究正在开展。EGFR 激活主要导致肿瘤细胞增殖、浸润、转移和新生血管生成。VEGF 和VEGF 受体是肿瘤血管生成的关键调节因子［8，24-25］。EGFR 和VEGF 信号通路既独立又密切相关，其均可诱导Ras/Raf/MEK 信号转导通路的激活［26］。在EGFR 突变（EGFR-mutant）的NSCLC 细胞中，激活的EGFR 可以通过上调HIF1α 来诱导VEGF 的表达［27］，同时高水平的VEGF可以通过激活MAPK、P13K/Akt 通路，代替EGFR 发挥促进肿瘤细胞生长和增殖的作用。EGFR 的激活不仅体现在实体肿瘤细胞上，也可体现在肿瘤新生血管内皮细胞上［28］。EGFRTKIs 抑制EGFR 磷酸化时，耐药细胞的VEGF 水平增加，高水平的VEGF 作用于上调的磷酸化ERK（pERK）和磷酸化AKT（pAKT）而诱导EGFR 获得性耐药［29］。基于以上理论知识，EGFR-TKIs 联合VEGFR 单抗治疗策略使NSCLC 中的两种信号传导均得到充分抑制，EGFR/VEGF 通路的双重抑制可能推迟耐药性产生。

分析EGFR-TKIs 联合VEGFR 单抗治疗策略的最新研究数据及研究成果后发现，共有4 项RCT［10-12，16］报道了OS 相关数据，其余3 项RCT［13，15，18］的OS 数据未成熟，合并后显示，患者在OS 上并未从联合治疗方案中获益。然而，EGFRTKIs 联合VEGFR 单抗方案显著延长了患者的PFS，同时按照年龄、性别、基因突变位点、疾病分期、ECOG 评分、是否吸烟、是否发生脑转移、是否发生肝转移、是否发生胸腔积液等临床特征对PFS 进行亚组分型发现，年龄≥65 岁和发生脑转移的患者未能从联合给药组中获益，其余亚组分型结果与总合并结果一致。然而FENG 等［30］研究表明，贝伐珠单抗联合EGFR-TKIs 组的颅内控制率高于EGFR-TKIs 单药组（80% vs 43%），且新发脑转移（38% vs 71%）更少，颅内病变的疾病进展时间（TTPD）延长（49.1 个月vs 12.9 个月）。JIANG 等［31］对EGFR 突变伴脑转移的晚期患者的回顾性研究表明，联合用药不仅能提高患者的PFS，还与更好的颅内ORR 有关。由于本研究中年龄≥65 岁亚组（2 项研究［12，16］）和发生脑转移亚组（3 项研究［12-13，18］）所纳入的研究数量有限，样本量偏少，可能对结果产生偏倚，因此对于以上亚组分析结果需要谨慎，可能需要进一步的临床研究加以验证。

凌丰宇等［32］Meta 分析显示，联合用药不仅能延长患者PFS，还能改善患者疾病的ORR 和DCR。然而本研究显示，患者接受联合治疗方案后DCR 和ORR 并未得到明显缓解。胥昕怡等［33］和DENG 等［34］荟萃分析也显示，联合方案能够使患者在PFS 上获益，但并未改善患者的DCR 和ORR，本研究结果与之相符，出现不同的原因可能是凌丰宇等［32］Meta分析共包含7 项RCT 试验（5 项来自中国，2 项来自日本），其中所纳入的5 篇中文研究质量较差，RCT 试验设计程序缺乏严谨性，这些可能会导致结果存在偏倚，缺乏可靠性。在安全性方面，本研究分析发现，联合给药组中3 级以上AE 发生率高于单药组，AE 具体分析结果显示，联合给药组高血压、腹泻、蛋白尿发生率要高于单药组，但是出血风险（发生任何出血事件）、皮疹、食欲减退、白细胞减低、肝功能受损等发生率未见明显区别。

本研究局限性：（1）所纳入的RCT 数量有限，可能导致结果偏倚；（2）除STINCHCOMBE 研究［11］中85%的患者为白人外，其他纳入研究的对象均来自中国和日本等东亚国家，可能存在人种偏倚；（3）因所分析的结局指标文献有限，未进行发表偏倚分析。

综上所述，尽管接受联合用药方案的患者并未在OS、ORR 以及DCR 等因素上获益，且同时伴随着严重的AE 风险增大，但联合用药方案在延长晚期EGFR 突变型NSCLC 患者PFS 方面的优势不容忽视。现如今有更多关于联合用药治疗晚期EGFR 突变型NSCLC 患者的前瞻性研究正在进行，相信联合用药方案最终能给患者带来更多的获益。

作者贡献：李勇进行文章的构思、设计与撰写；赵冲、张冠卿进行相关文献资料的检索和筛选，并对纳入文献进行质量评价；李勇、赵冲、张冠卿进行数据处理及绘制相关图表；龙勇、苏彦河负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责。

本文无利益冲突。