气管支气管结核患儿并发肺不张的临床特征及危险因素研究

陈晴，吴桂辉，黄涛，黄晓秋，蒋良双，吴世幸，代莉，陈敏，徐婷，黄英姿，何畏*

本文主要价值：

（1）首次对气管支气管结核患儿并发肺不张的临床特征及危险因素进行了描述和分析；（2）为早期经气管镜介入诊治患儿气管支气管结核及初步探讨发病机制提供临床依据。

本文局限性：

（1）本研究为回顾性研究，未对预后进行规律随访，未来需要开展前瞻性队列研究、并扩大样本量，以丰富本研究结论，以期为气管支气管结核患儿并发肺不张的预防与干预提供更全面的方案；（2）本研究为单中心研究，存在地域局限性；（3）本研究的研究对象为结核病患儿，故菌阳患者未行肺功能检测，在肺损害的比较分析上尚有欠缺。

结核病（tuberculosis，TB）位列传染病致死率首位，根据世界卫生组织2020 年的全球结核病报告，2019 年全球约1 000 万人罹患结核病，其中12%为15 岁以下儿童［1］。我国作为TB 高负担国家，儿童TB 也较为常见，全国第4 次结核病流行病学抽样调查报告显示，0～14 岁活动性肺结核儿童约为26.6 万例［2］，提示儿童TB 仍是一项巨大的公共卫生难题。气管支气管结核（tracheobronchial tuberculosis，TBTB）是发生在气管、支气管黏膜及黏膜下层的结核病［3］，目前机制尚不明确，6%～50%的肺结核（pulmonary tuberculosis，PTB）患者同时合并TBTB［4-8］，TBTB 患儿检出率也高达40%及以上［9-10］，但其临床表现和影像学常缺乏特异性，尤其低龄患儿无法准确表述症状，故TBTB 患儿较成人更易误诊、漏诊，部分患儿因症就诊时，通常气道狭窄情况已较重，可出现呼吸困难、排痰不畅、痰液潴留后反复感染、肺不张等症状。并发肺不张的TBTB 患儿治疗难度及花费大、预后差，对社会造成的危害更大，但目前国内外对TBTB 患儿的研究报道较为稀少，更缺乏针对TBTB 患儿并发肺不张的相关研究，本研究拟通过探讨TBTB 患儿并发肺不张的临床特征及危险因素，为介入诊治TBTB 患儿提供一定的临床依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2017 年07 月至2019 年11月于成都市公共卫生临床医疗中心治疗的TBTB 患儿的临床资料。纳入标准：（1）年龄≤14 岁；（2）入院后行电子气管镜检查；（3）根据2012 年《气管支气管结核诊断和治疗指南（试行）》［11］诊断为TBTB。排除标准：（1）合并肿瘤、原发或继发免疫缺陷、混合除结核外的其他感染等；（2）病例数据缺失。本研究已通过本院伦理委员会批准（批准文号：PJ-K2020-30-01）。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料收集 采用回顾性分析，收集所有研究对象入院首诊时的临床资料，包括人口学特征〔性别、年龄、民族、体质量、身高、体质指数（BMI）〕、既往史、临床症状、合并症、结核分型、病原学检查、影像学检查、电子气管镜下特征等。其中病原学检查方法包括痰及支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）的涂片查抗酸染色、结核分枝杆菌（MTB）培养、MTB 及利福平耐药快速检测（Xpert MTB/RIF），患儿可能存在两种或多种病原学检测阳性的情况。

1.2.2 分组 肺不张根据入院首次胸部CT 检查结果进行诊断，诊断标准为肺一侧或某一叶、段局部无气体，肺泡萎陷，肺组织容量或含气量减小。按照是否并发肺不张分为两组：并发肺不张组和无肺不张组。

1.2.3 TBTB 分型 根据首次电子气管镜下表现，将TBTB 分为炎症浸润型（Ⅰ型）、溃疡坏死型（Ⅱ型）、肉芽增殖型（Ⅲ型）、瘢痕狭窄型（Ⅳ型）、管壁软化型（Ⅴ型）和淋巴结瘘型（Ⅵ型）［11］。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计软件进行数据分析，不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U 检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验或连续校正χ2检验或Fisher's 精确概率法；TBTB 患儿并发肺不张的影响因素采用二元Logistic 回归分析。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TBTB 患儿的一般情况 共纳入160 例TBTB 患儿，其中男83 例，女77 例，中位年龄12（9，13）岁，藏族与汉族比例为31 ∶9。并发肺不张组23 例，无肺不张组137 例。27.5%（44/160）的患儿有结核病史，58.8%（94/160）的患儿无卡介苗接种史；最常见症状为咳嗽，58.8%（94/160）的患儿首次出现症状至此次入院时间在2 个月以内。160 例TBTB 患儿常合并1～3种其他类型肺结核，其中50.0%（80/160）合并原发性肺结核，51.9%（83/160）合并继发性肺结核，10.0%（16/160）合并血型播散型肺结核。14.4%（23/160）的患儿入院时并发肺不张，其中65.2%（15/23）发生在右肺，39.1%（9/23）为右肺中叶不张。TBTB 患儿肺部空洞率为23.8%（38/160），胸部CT 病灶最常累及单侧多叶（患儿胸部CT 影像见图1）。BALF 的Xpert MTB/RIF 阳性率最高〔53.8%（86/160）〕；7.5%（12/160）为耐多药或利福平耐药结核病（multidrug-resistant/rifapin-resistant tuberculosis，MDR/RR-TB）。

图1 气管支气管结核患儿胸部CTFigure 1 Chest images of pediatric TBTB patients

并发肺不张组的年龄〔9（8，12）岁〕、空洞率〔4.3%（1/23）〕低于无肺不张组〔12（10，13）岁〕、〔27.0%（37/137）〕，差异有统计学意义（P<0.05）；无肺不张组病变累及肺部双侧多叶的占比高于并发肺不张组，差异有统计学意义（χ2=5.692，P=0.017）。两组间性别、BMI、民族、结核病史、卡介苗接种史、临床症状、合并症、出现症状至此次入院的时间、痰及BALF 的病原学检查和耐药情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 并发肺不张组与无肺不张组TBTB 患儿临床资料比较Table 1 Comparison of clinical characteristics of pediatric TBTB patients with and withoutpulmonary atelectasis

2.2 TBTB 患儿气管镜下分型及病灶累及部位 160 例患儿中，气管镜下TBTB 分为炎症浸润型（Ⅰ型）、溃疡坏死型（Ⅱ型）、肉芽增殖型（Ⅲ型）、瘢痕狭窄型（Ⅳ型）、管壁软化型（Ⅴ型）和淋巴结瘘型（Ⅵ型），见图2。较常见的TBTB 分型依次为Ⅲ型肉芽增殖型53.8%（86/160）、Ⅱ型溃疡坏死型45.6%（73/160）和Ⅰ型炎症浸润型36.3%（58/160），镜下可见单一类型及多种混合型，其中2 种混合型最多见（40.0%，64/160），镜下可见83.8%（134/160）出现气道狭窄。易受累的支气管依次为左肺上叶支气管38.8%（62/160）、右肺上叶支气管29.4%（47/160）、左肺下叶支气管21.3%（34/160）和左主支气管20.6%（33/160），镜下亦可见多处支气管累积。并发肺不张组分型为肉芽增殖型TBTB 的比例高于无肺不张组，差异有统计学意义（χ2=11.915，P=0.001）；两组其他TBTB 分型（Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ型）、气管镜下病灶累及部位比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

图2 气管支气管结核镜下分型Figure 2 Types of TBTB under brochoscopy

表2 并发肺不张组与无肺不张组的TBTB 患儿气管镜下特征比较Table 2 Comparison of brochoscopic characteristics of pediatric TBTB patients with and without pulmonary atelectasis

2.3 TBTB 患儿并发肺不张的危险因素分析 以是否并发肺不张为因变量，以年龄、结核病史、Ⅲ型肉芽增殖型TBTB、病灶累及右肺上叶支气管或右中间段支气管等参数为自变量（因变量及自变量赋值见表3），进行二元Logistic 回归分析，结果显示年龄〔OR=0.827，95%CI（0.710，0.965）〕和肉芽增殖型TBTB〔OR=7.382，95%CI（1.979，27.539）〕是TBTB 患儿并发肺不张的影响因素（P<0.05），见表4。

表3 TBTB 患儿并发肺不张的危险因素的二元Logistic 回归分析变量赋值表Table 3 Variable assignment table of risk factors forpulmonary atelectasis inpediatric TBTB analyzed using binary Logistic regression analysis

表4 TBTB 患儿并发肺不张的危险因素的二元Logistic 回归分析Table 4 Binary Logistic regression analysis of risk factors for pulmonary atelectasis in pediatric TBTB

3 讨论

儿童TBTB 的发病机制尚未完全清楚，可能与相邻纵隔淋巴结压迫侵蚀临近支气管壁，病灶直接蔓延，经支气管管腔、血行及淋巴管MTB 引流播散相关［12］。结核性狭窄是我国良性中央气道狭窄的最主要原因［13］，在TBTB 患儿中，由于儿童气管支气管发育尚不完善，气管直径较小、管壁较为薄弱［12］，更易因MTB 感染引起气道狭窄，继而引起肺不张导致严重不良后果，如远端肺组织反复感染、肺功能恶化，重者需行肺叶切除等。有研究报道，TB 是肺不张患儿常见病因之一［14］。然而，国内外对TBTB 患儿气道狭窄的报道较为少见，更缺乏关于TBTB 引起肺不张的相关探讨。

本研究结果显示，14.4%的14 岁及以下患儿在入院首次确诊TBTB 时即并发肺不张。其中右肺中叶不张更为常见，而气管镜下检查也发现病灶在肺不张组更易累及右中叶支气管（26.1%），原因可能与解剖因素相关。右中叶支气管管腔较为细长，患儿尤甚，易致引流不畅、管腔阻塞，故易致肺不张；而右中叶支气管周围被数组淋巴结包绕，当淋巴结因MTB 感染而肿大时，也易形成外压性狭窄导致肺不张；此外，叶间胸膜在右肺中叶和上下叶之间形成阻隔，使侧支通气无法有效进行，而侧支通气是防止肺不张的主要补偿措施，吸气相时右肺上下叶对右中叶形成挤压，多种解剖因素共同作用导致TBTB 相关的肺不张更易发生在右肺中叶。此外，与肺不张组比较，无肺不张组患儿的肺部病灶范围更广、肺部空洞率更高，考虑肺不张组由于局限性或完全性肺不张，使空洞塌陷、MTB 局限在肺不张肺叶，导致MTB肺内播散减少，故肺不张组病灶范围小、空洞率低。

本研究结果显示肺不张组的患儿年龄偏小，这可能与TBTB 患儿气管支气管的发育情况、免疫状况相关，而性别在两组中的差异无统计学意义，与既往报道的成年患者男女比例（1∶2 至1∶3）［11］明显不同，考虑与气管支气管发育引起的性别差异有关，具体机制仍待探讨。本研究结果显示，48.1%的患儿合并原发性肺结核，考虑原因为儿童在初次感染MTB 后发生原发性肺结核更为常见，而继发性肺结核多发生于成人。另外，肺不张组中有结核病史和首次症状至此次入院时间超过2 个月的比例高于无肺不张组（43.5% vs 24.8%，56.5% vs 38.7%），提示仅抗结核药物治疗、未早期行介入治疗的患者随着病程延长，可能更易进展为肺不张，故早期行经气管镜介入诊治对预防TBTB 患儿并发肺不张有一定临床意义。本研究中，两组差异暂无统计学意义，原因可能与样本量不足相关，且受回顾性研究所限，本研究患儿肺不张的病程并不统一，未来研究可加大样本量并进行前瞻性探讨。

在病原学诊断上，儿童结核常因载菌量少等原因难以获得病原学阳性结果，常为临床经验性诊断结核病［10］，且儿童偶可出现无痰或咳痰困难，临床上常联合应用胃液、BALF、尿液、粪便等进行MTB 相关检查。在本研究中BALF Xpert MTB/RIF 的诊断阳性率相对痰Xpert MTB/RIF、痰或BALF 的涂片抗酸染色及MTB 培养更高，而Xpert MTB/RIF 在儿童中开展的研究较少，本研究可说明BALF Xpert MTB/RIF 在PTB 并发TBTB患儿中的重要性。既往研究报道，合并TBTB 的PTB 患儿BALF 的Xpert MTB/RIF 敏感性较仅有PTB 的患儿要高，尤其适合缺乏细菌学诊断证据的临床诊断结核病患儿［10］，提示早期对疑似TB 的儿童行气管镜检查可有助于提高TB 的诊断阳性率。

本研究结果显示，160 例TBTB 患儿镜下分型中常见肉芽增殖型（53.8%）、溃疡坏死型（45.6%）和2 种混合型（40.0%），与既往报道基本一致［15-16］；最新一项关于TBTB 患儿的国内报道也发现肉芽增殖型TBTB最为常见，且病灶多累及右肺［9］，本研究结果与之一致。此外，肺不张组中有87%为肉芽增殖型，明显高于无肺不张组（48.2%），提示肉芽增殖型TBTB 更易造成管腔阻塞，继而导致肺不张，而本研究通过二元Logistic 回归分析也发现，年龄较小和肉芽增殖型TBTB是TBTB 患儿并发肺不张的独立危险因素，故针对低龄TBTB 患儿，应尽早进行经气管镜检查，并对肉芽增殖型TBTB 进行介入治疗，以预防肺不张的发生。此外，值得注意的是，本研究中原发性肺结核患儿较多，即肺部影像学表现为肺内原发病灶及胸内淋巴结肿大或单纯胸内淋巴结肿大者较多，而支气管淋巴结瘘型（Ⅵ型）TBTB 定义为纵隔或肺门淋巴结结核破溃入气道形成支气管淋巴结瘘，故而推测原发性肺结核更易出现淋巴结肿大破溃入支气管壁导致支气管淋巴结瘘型TBTB；但在本研究中，支气管淋巴结瘘型TBTB 比例低于Ⅰ～Ⅳ型，仅为10.6%，原因有待进一步探讨，可为TBTB 患儿的发病机制研究提供新的思考方向。

综上所述，在14 岁及以下的TBTB 患儿中，14.4%并发肺不张，肺不张更易发生在右肺，而右肺中叶为常见肺不张发生部位；TBTB 患儿年龄越小、分型为肉芽增殖型更易并发肺不张。本研究结果填补了TBTB 患儿合并肺不张研究领域的空白，为初步探讨气管支气管结核的发病机制提供了临床依据，并为早期经气管镜诊治TBTB 患儿提供了一定的理论依据。

作者贡献：陈晴、何畏进行文章的构思与设计、结果的分析与解释、撰写论文和论文修订；吴桂辉、何畏进行研究的实施与可行性分析、文章的质量控制及审校；陈晴、黄涛、黄晓秋、蒋良双、吴世幸、陈敏、徐婷、黄英姿进行数据收集；陈晴、吴桂辉、蒋良双、代莉进行数据整理；陈晴、黄涛、吴世幸进行统计学处理；何畏对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。