椎动脉解剖学分型及其在微血管减压术治疗面肌痉挛中的应用

代飞虎 纪荣明 王玉海 赵 伟 疏龙飞 胡 旭 董吉荣△

（1 中国人民解放军联勤保障部队第904医院神经外科，无锡 214000；2 海军军医大学人体解剖学教研室，上海 200433）

责任血管对面神经根出脑干区的搏动性压迫是原发性面肌痉挛的主要病因，针对此病因的面神经显微血管减压术是当前公认治疗面肌痉挛的首选方法[1-2]。责任血管压迫主要集中于面神经实际出脑干点、面神经贴附段、面神经与脑桥分离点与脑池段，术中对责任血管的准确识别与充分减压是手术成功的关键[3-5]。面肌痉挛患者多数存在椎动脉解剖变异，椎动脉偏移与迂曲导致微血管减压术中对责任血管的处理变得复杂艰难，常导致面神经根部暴露困难、责任血管遗漏，手术并发症增多。国内、外学者对椎动脉解剖类型与责任血管压迫面神经分别做了相关报道[6-7]，但国内目前尚未见针对椎动脉偏移与面神经受压区域间的临床应用解剖报道。本研究从标本解剖与临床资料结合观测椎动脉分型、椎动脉偏移与面神经受压区域间关系，为显微血管减压术治疗面肌痉挛提供参考。

1 材料和方法

1.1 解剖资料

甲醛固定后的完整成人尸头标本15例，切开咽后壁显示颅底咽结节。以咽结节为中心去除周围结构，显示脑干腹侧面的硬膜、蛛网膜，切开硬膜及蛛网膜，完整显示椎动脉及脑干腹侧诸血管、神经。将椎动脉根据不同偏移方向分为3型（图1）。

图1 解剖图像显示椎动脉偏移分型。A：Ⅰ型，双侧椎动脉分布居中；B：Ⅱ型，椎动脉向一侧明显偏移；C：Ⅲ型，双侧椎动脉均偏移向一侧.

1.2 临床资料

本研究共纳入80例椎动脉相关面肌痉挛患者，其中男性28例， 女性 52例， 年龄 31～75岁；左侧面肌痉挛56例，右侧24例，病程3个月～18年。所有患者术前均行磁共振时间飞跃法断层扫描（TOFMRTA），观察椎动脉分型（图2），椎动脉偏移与责任血管、面神经的关系，并排除颅内肿瘤、颅内动脉瘤及血管畸形等引起的继发性面肌痉挛。回顾性分析手术记录及手术录像，记录椎动脉偏移与面神经受压区域关系。

图2 面肌痉挛患者磁共振影像所示椎动脉偏移分型。A：Ⅰ型，双侧椎动脉分布居中；B：Ⅱ型，椎动脉向一侧明显偏移；C：Ⅲ型，双侧椎动脉均偏移向一侧.

1.3 统计学处理

数据经 SPSS 17.0统计软件处理， 椎动脉解剖偏移方向与面肌痉挛发病侧的关系比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 头颅标本中椎动脉解剖类型

Ⅰ型1例（6.67%），Ⅱ型12例（80%），Ⅲ型2例（13.33%）。Ⅱ型中椎动脉偏移造成面神经受血管压迫区域位于面神经实际出入脑干处（root exit point，RExP）2例（16.66%），面神经贴附段（attached segment，AS）5例（41.66），Ⅲ型中2例面神经受压区域均位于RExP区。

2.2 面肌痉挛患者中椎动脉解剖类型

Ⅰ型5例（6.25%），Ⅱ型59例（73.75%），Ⅲ型16例（20%）。Ⅱ型中椎动脉偏移向症状侧 51例（86.44%），对侧 8例（13.56%），Ⅲ型中椎动脉偏移向症状侧 13例（81.25%），对侧 3例（18.75%）。椎动脉偏移侧与患侧一致为80.00 %，椎动脉偏移侧与患侧相反为13.75%。组间差异有统计学意义（P＜0.01），椎动脉偏移侧与面肌痉挛发病侧有显著相关。

2.3 面肌痉挛

患者中发现椎动脉偏移间接造成责任血管压迫面神经不同区域，椎动脉偏移造成面神经RExP区受压24例（30.00%），AS区受压39例（48.75%），面神经与桥脑分离点（root detachment point，RDP）区受压11例（13.75%），脑池段（cisternal portion，CP）区受压1例（1.25%）。椎动脉偏移造成面神经受压区域主要集中于面神经RExP区与AS区。

3 讨论

责任血管压迫面神经出脑干区是原发性面肌痉挛的主要病因，责任血管往往是小脑后下动脉 、小脑前下动脉、椎动脉以及少数粗大的静脉[8]。椎动脉直接压迫面神经引起面肌痉挛相对较少，往往是面肌痉挛的间接责任血管。有研究显示10%～24%的面肌痉挛有椎动脉参与，面肌痉挛发病有左侧倾向，特别是椎动脉参与压迫的面肌痉挛更加明显[9-10]。面神经出脑干区域受压迫的直接责任血管常为自椎动脉发出的小脑后下动脉以及基底动脉发出的小脑前下动脉，但有部分责任血管的压迫力量主要来自于偏移椎动脉。椎动脉迂曲与偏移会使面肌痉挛的发生率增加，其机制可能与椎动脉其分支血管的迂曲偏移造成血管对面神经的长期无衰减地搏动性刺激有关[11]。椎动脉及其分支血管与面神经的接触或压迫会成为不可逆状态， 责任血管的搏动通过僵硬的血管壁持续传递至面神经，使得面神经的搏动性刺激加剧，面神经会不可避免发生局部脱髓鞘改变，进而诱发面肌痉挛。因此对椎动脉及其分支血管导致的面肌痉挛患者解除椎动脉对责任血管的间接压迫才能达到面神经减压的满意效果。

微血管减压术中，椎动脉相关面肌痉挛的手术成功率与整体手术成功率相似，但椎动脉相关的面肌痉挛微血管减压手术难度增大，手术时间延长，术后无论是短期神经功能障碍发生率还是长期神经功能障碍症发生率都更高[12-14]。本研究通过对显微解剖学观察，椎动脉发生一侧偏移， 导致椎动脉及相关分支血管接触或压迫该侧面神经的概率增加，椎动脉偏移方向与面肌痉挛发病侧有相关性。椎动脉偏移Ⅲ型因椎动脉明显偏移往往能引起术者重视，但解剖标本与面肌痉挛病例都显示椎动脉偏移分型中Ⅱ型居多，这提示术者在术前需根据MRI充分评估椎动脉分型，观察面神经与椎动脉及其责任血管的空间关系。无论哪种分型，椎动脉偏移造成面神经受压区域都主要集中于面神经实际出脑干点与面神经贴附段，这提示术者在术前评估与术中操作时需重点关注这2个区域。面神经实际出脑干点与面神经贴附段空间位置深，周围穿支动脉较多，是术中手术减压和避免损伤的操作重点。这2个区域经常有后组颅神经阻挡视线，显露比较困难，术中尽可能采取舌咽神经上入路处理椎动脉相关责任血管，尽量避免迷走神经间入路进行调整垫棉或隔离椎动脉的操作，必要时可以作为观察入路，但操作应尽可能轻柔并减少不必要牵拉，这样可以有效防止术后声嘶、呛咳、吞咽困难等后组颅神经并发症的出现[15-16]。针对椎动脉相关面肌痉挛，术中发现椎动脉难以处理时，手术中多采用悬吊、医用胶黏附、垫棉包裹、多点垫离等方法处置[17-18]，这更需要术前充分了解椎动脉解剖分型与周围血管走行。特别是手术时应考虑到椎动脉原有走行方向，避免操作后血管过度迂曲对血流动力学造成不良影响以及穿支动脉断裂。

综上所述，椎动脉偏移与面肌痉挛发病侧有相关，椎动脉偏移分型中Ⅱ型居多。3种分型中椎动脉偏移造成面神经受压区域多数都集中于面神经实际出脑干点与面神经贴附段这一区域。此区域空间位置深，周围穿支动脉较多，是术中手术减压和避免损伤的操作重点。术前充分评估椎动脉偏移分型，根据椎动脉走行及此区域显微解剖特点并以此制定合理的手术方案是顺利完成手术、减少并发症的重点。