正常老年女性肛提肌磁共振测量*

宋 宇 杨 铭 周晓辉 马玉祥 刘建美 曲红道

（1 长春医学高等专科学校基础医学部，长春 130031；2 吉林大学第三医院放疗科，长春 130000）

在我国约有一半以上的老年女性有不同程度的盆底功能问题。该疾病的发生与盆底支持结构的异常有直接关系[1-2]。文献报道称，盆底肌松弛是盆底功能障碍的主要原因，而肛提肌在维持盆腔器官位置和盆底支撑上起着重要的作用。因此，正确认识盆底器官脱垂时肛提肌的变化，必须研究正常女性肛提肌的解剖与功能[3]。目前对盆底肌检查的常规手段是盆底彩超和磁共振成像，超声检查可实时观察，对患者没有创伤且操作便捷，可以显示肛提肌裂孔的径线及肛提肌有无撕裂，但由于对软组织辨识能力差，成像范围小，不能整体反映肛提肌的形态。而磁共振成像对软组织分辨率高，扫描范围大，可进行多角度平面重建，逐渐成为检查盆底的最佳方法，在临床上得到了广泛的应用[4]。本研究主要是通过磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）对肛提肌形态学参数进行测量及分析，为临床对盆底功能评估、诊疗及疗效评价提供参考。

1 材料和方法

1.1 研究对象

盆底功能正常的60岁以上老年已育女性30位，无盆腔手术史、外伤史，无药物、食物过敏史。

1.2 盆腔MRI数据的采集

扫描设备：西门子MAGNETOM ESSENEA 1.5T MRI成像。扫描前准备：检查者膀胱处于半充盈状态。扫描体位：身体居中仰卧。扫描范围：从髂嵴至肛门。扫描序列：横断位T2W1序列。扫描参数：TR/TE=3 500 ms/70 ms，层厚=1.6，层距=0，视野34 cm×34 cm，矩阵=512×512，NEX=3，翻转角180°，体素大小0.50 mm×0.50 mm×2.0 mm。

1.3 测量方法

1.3.1 冠状面 以坐骨棘连线为准线选择平面，测量肛提肌板角度和厚度，肛提肌板的厚度与坐骨棘间距做相互对比（图1、2）。

图1 肛提肌板厚度和坐骨棘间距

图2 肛提肌板角度

1.3.2 正中矢状面 测量耻尾线（pubococcygeal line，PCL）的长度及宫颈内外口、尿道内口距PCL的距离，会阴中心体的长度与厚度（图3、4）。

图3 PCL线的长度及宫颈内口（Cu）、外口（Cd）、尿道内口（BN）距PCL线的距离

1.3.3 横断面 以耻骨联合下缘到直肠肛管后角的连线为准线选择平面，测量肛提肌距耻骨联合下缘的距离，肛提肌裂孔横径和前后径及分别与坐骨棘间距和PCL长度做相互对比（图5）。

图4 会阴中心体的长度与厚度（矩形框为会阴中心体所在位置）

图5 肛提肌与耻骨联合下缘的距离，肛提肌裂孔横径和前后径

1.4 统计学处理

应用 SPSS 19.0软件对肛提肌形态学参数进行测量及分析，数值用±s表示。

2 结果

2.1 脏器距PCL距离

测得宫颈内口距耻尾线的距离为（38.23±3.65）mm，宫颈外口距耻尾线的距离为（21.56±2.13）mm，尿道内口距耻尾线的距离为（9.21±3.15）mm。宫颈内口、外口，尿道内口均在耻尾线以上，与年青未孕女性比数值略高，但比盆底功能障碍女性患者的数值略低[5]。

2.2 肛提肌参数（表1）

表1 肛提肌参数（±s）

表1 肛提肌参数（±s）

肛提肌相关参数数值肛提肌裂孔横径（mm）58.02±4.98肛提肌裂孔前后径（mm）71.94±5.21肛提肌板角度（°）47.44±8.23肛提肌板厚度（mm） 3.14±0.34肛提肌距左侧耻骨联合下缘（mm）23.63±3.85肛提肌距右侧耻骨联合下缘（mm）26.76±0.37会阴中心体长度（mm）10.25±1.13会阴中心体厚度（mm）50.29±0.67

2.3 以骨性标志进行冠状位和矢状位的径线测量

坐骨棘间距（119.34±6.92）mm，耻尾线（99.13±5.94）mm，得出肛提肌裂孔前后径/耻尾线长度为（13.70±1.37），肛提肌裂孔横径/坐骨棘间距为（2.14±0.26）。通过相对比减少个体差异，能更好反映肛提肌裂孔的大小比对。

3 讨论

3.1 盆底 MRI成像与传统影像学检查比较的优势

盆底功能障碍性疾病往往不是单个脏器的改变，而是多个器官的异常，目前对盆底功能障碍性疾病的诊断主要依靠医生的临床经验和辅助检查。传统的单一辅助检查无法全面分析盆底的解剖位置结构，导致医生很难发现全部病变，造成不全面不合理的治疗。磁共振成像对软组织分辨率高，扫描范围大，可进行多角度平面重建，能直接观察盆底的深部结构，帮助临床医生判断盆底组织的形态变化，从核磁图像上验证临床医生的初步诊断，同时还可能发现预想不到的病变，从而为临床医生选择最佳的治疗方案提供形态学依据[6-7]。

3.2 女性盆底结构的构成及 MRI表现

盆底结构主要包括盆腔脏器和支撑结构。其中脏器从前至后大致分成3个部分，依次为膀胱和尿道、子宫和阴道及后方的直肠。支撑结构主要是肛提肌，该肌分为髂尾肌、耻尾肌和耻骨直肠肌。髂尾肌比较薄，与耻骨相连，从两侧提拉盆底；耻尾肌厚，形成盆底裂隙； 耻骨直肠肌包绕盆腔中央的脏器，向后悬吊直肠。MRI能很好显示盆腔脏器的结构、位置和肛提肌的分布与解剖结构。

3.3 正常老年女性肛提肌位置和功能相关参数的MRI测量

评价女性盆底结构包括盆腔器官有无脱垂及盆底松弛。目前对盆底结构的研究分为静态和压力动态2种[8]。本研究是静态测量60岁以上正常已育女性中的肛提肌参数。韩远远[5]对不同年龄女性正常盆底结构的MRI表现进行分析，结果显示正常女性静息时，尿道内口、子宫颈均位于耻尾线以上。随年龄的增长，尿道内口的位置有所下移，但尚在耻尾线以上，子宫颈的位置变化不大，但未考虑分娩因素。本研究选择老年已育女性进行观察，说明女性分娩和年龄的增长会减弱盆底的承托功能，盆腔脏器与肛提肌之间的距离受分娩和年龄的影响，但变化均在正常范围内。

肛提肌裂孔是盆底最为薄弱的位置，其径线随年龄增长而逐渐变大，导致盆底器官的支持力下降，在重力和腹压的作用下，造成盆底器官下移。以往对肛提肌裂孔的测量平面选择为平耻骨联合下缘的水平断面，本实验为了准确测量肛提肌裂孔，利用核磁共振的多平面重建技术，以肛提肌长轴，即以耻骨联合下缘到直肠肛管后角的连线为准线选择平面，测量肛提肌裂孔横径和前后径，并以骨性标志进行冠状位和矢状位的径线测量，通过相对比减少个体差异。同时这一层面能更好地反映由于妊娠分娩引起的耻骨直肠肌断裂，如有断裂该肌在耻骨联合下缘附着处出现肌肉信号缺失[9]。本研究结果显示均无断裂的现象出现，但肛提肌距耻骨联合下缘的距离数值明显增加。在冠状面上以坐骨棘连线为准线选择平面，测量肛提肌板角度和厚度，本实验肛提肌板角度和厚度与盆底功能障碍女性患者数值接近，可能是由于测量时冠状面的选择不同，以往选择经肛管中部的冠状面，不以骨性结构进行平面选取，主观性强，容易出现误差。会阴中心体位于肛管与阴道前庭后端之间，有加固和承托盆底的作用，也是肛提肌部分肌纤维的止点，本研究在正中矢状面上增加了会阴中心体长度和厚度的测量。

本研究测量结果表明，随着年龄增长，肛提肌松弛下垂不是单一的方向，而是在横断位、冠状位及矢状位的不同角度有着不同的形态学改变。盆腔MRI检查对软组织分辨率高，扫描范围大，可以全面评价盆底形态和盆腔器官的位置。正常女性随着年龄的增长，盆底结构会出现一定的改变[10]。本实验完善了肛提肌的核磁影像学研究，下一步要扩大研究的受试者数量，分成不同年龄段进行研究，测量研究肛提肌各项指标在不同年龄组的变化规律，为盆底功能障碍性疾病的研究提供数据依据。