李东垣与钱乙论治小儿惊风之比较研究

★ 韦利梅 郜栾（安徽中医药大学 合肥 230038）

在中医的发展史中，金元时期是中医学发展的一个重要阶段，以李东垣为代表的医家，在《黄帝内经》《神农本草经》《伤寒杂病论》等中医学经典著作的基础上，结合临证实践，对经典古籍做总结评论，阐述自己的独到见解。李东垣对小儿惊风的论治特色，主要体现在《兰室秘藏》《东垣试效方》两书之中。在《兰室秘藏·门下小儿》中，李东垣云：“因惊而泄青色，先钲肝以朱砂类，勿用寒凉之气，大禁凉惊丸”“钱氏以羌活膏治疗慢惊风误矣”“阎孝忠编集钱氏方，以益黄散补土，误矣”。李东垣何以多次直指钱氏之误，是学说之异亦或是钱氏确有不足？医道者，千古秘，理蕴深，为求小儿惊风论治之本质，追本溯源，特将钱李两家对小儿惊风之论治思想比较如下，不足之处，请各位专家斧正。

1 病因病机

“小儿惊风”的病名，最早出现在北宋王怀隐所著《太平圣惠方》中，分为“急惊”与“慢惊”，为儿科四大要证之一［1］。李东垣为补土派的代表医家对惊风病因的论述多集中于慢惊风。《东垣试效方》载：“夫慢惊者，皆因妄用快利食药，损其脾胃，久泻不止，或因乳食不调而成吐泻，亦令脾胃虚损”，将慢惊风病因主要为两方面：一者，应用泻下食药不当；二者，饮食失节，过饱过饥。除此之外，李氏承《内经》之理，对慢惊风的机理进一步阐述：“《内经》云不足而往有余随之，又云不及则乘其所不胜，故风木来乘土位，慢惊之病作矣。”盖因所胜太阴脾土，过于虚弱，所不胜肝木偏亢，土虚木胜，慢惊作矣。

阳郁不升，化为阴火，热扰肝经可见急惊风之象。钱乙在《小儿药证直诀》中将惊风，分为急惊风与慢惊风，着重对急、慢惊风的辨证要点做出了详细的区分［2］。《小儿药证直诀》记载：“本因热生于心……盖热盛则风生，风属肝，此阳盛阴虚也。”肝风内动，风火相煽，故临床见身热面赤引饮，口中气热，大小便黄赤，甚则抽搐有力。若病情加重，火热之邪，炼液成痰，痰火扰心为危重之候。此外钱乙认为慢惊风是由于脾胃虚损所致，症见精神萎靡，面色萎黄，嗜睡露睛，抽搐无力，时作时止，不欲饮食，大便稀溏，色带青绿，时有肠鸣。久病正虚，土色上泛，故面色萎黄，精神萎靡；土弱木乘，虚风内动，故嗜睡露睛，抽搐无力；脾阳虚亏，阴寒内盛，不能温煦四肢，故四肢不温；肝木乘脾，水走大肠，脾湿下流而现肝木本色，故大便稀溏，色带青绿时有肠鸣。

将李东垣与钱乙对惊风病机的论述结合来看，两位医家的理论形成了对惊风病机的完整认识。钱乙首先将急惊风产生的病机用五行学说做出了解释，但并未点明慢惊风机理之全貌。李东垣在其著作《东垣试效方·小儿门下》提出钱乙遣方不当的观点后，并详述了慢惊风发生的机制。

2 遣方用药

《难经·七十五难》记载：“子能令母实，母能令子虚”。木为火之母，火为土之母，此三者之中存在着相生的关系。黄连安神丸（又名朱砂安神丸，见于《内外伤辨惑论》），由朱砂、黄连、当归、生地黄、炙甘草组成，此方应用于小儿惊风之中，观其并未有平肝息风、补益脾胃的药物。黄连为泻心之药，泻其子则肝风平，用于惊风之中，取的是补母泻子之法，此法运用的关键在于心，泻心以平肝，益火以培土。李氏在治疗脾胃损伤引起的小儿惊风中，将针灸之中的补母泻子法，应用于遣方用药之中，为组方提供了新思路，并且拓展了朱砂安神丸的临床使用范围。

小儿急惊风神昏抽搐，考量应用祛风开窍之药以治之。小儿惊风多为热证之因，李氏还提出祛风之药多属辛温，子令母实，动风益甚，故《兰室秘藏·小儿门》言：“若动气所惊，宜寒水石安神丸，大忌防风丸。治风辛温之药，必杀人……辛散浮温者，火也，能令母实，助风之气盛皆杀人也。”［3］

小儿因恐惧所致惊风，李氏主张从心论治。《兰室秘藏·惊风论》载：“外物惊，先钲心，以黄连安神丸，勿用寒凉之药，大禁凉惊丸”“因惊而泄青色，先镇肝以朱砂之类”，指出外物惊勿用钱氏之方凉惊丸等攻下之药，当用朱砂安神丸等药以镇心安神。

惊风的治疗中，医者多以“急惊合凉泻，慢惊合温补”为治疗大法。《小儿药证直诀》针对急惊风“身热面赤引饮，口中气热，大小便黄赤，甚则抽搐有力”者提出利用釜底抽薪之法，攻其实，泻其实热，为治本之法。在选取泻下之主药时，钱乙提醒：“利惊丸主之，以其除痰热，不可与巴豆及温药大下之”，着重凉温各异。利惊丸由青黛、清粉、牵牛末、天竺黄、薄荷五味药组成，其中牵牛为急惊合凉泻法之主药。方中并没有选用同为泻下药之巴豆，其原因在于牵牛子性味苦寒，而巴豆性味辛热，用性味辛热之泻下药，恐其实热去而虚热又生，犯圣贤所言实实之戒也。“急惊合凉泻”，如不知其使用法门，恐忽视药性，滥用攻下药，故在应用前贤治法时，应谨守病机，细查精详。

在慢惊风的治疗中，钱乙喜用温补法，所选方药包括瓜蒌汤、宣风散。“凡药性之冷，炒焦用之，乃温也”，指出循温补法，非温热之性的药物并非不可用，在惊风治疗中利用药物炮制方法，将药物炒焦，以去其寒性增其温热之性，同样起到温补的效果。

将两位医家学术思想对比来看，李氏认同钱乙对急惊风所采治法曰：“钱仲阳治急惊，以凉泻之。肝风水也，主惊，心热火也，主动。火来木中，子能令母实，实则泻其子，故立泻青丸、导赤散之类，泻其肝，惊自愈。”在此基础上，李氏将外物致惊从急惊中区分出来，按照虚则补其母，实则泻其子的原则，选用黄连安神汤以镇心止惊，提出不能将其误认为急惊之证，而采用凉泻攻下之法。

对于钱乙提出的急惊证中可使用利惊丸等攻下之药，李氏亦多有异议，认为风木旺会伤脾胃，此时再用攻下药实属不当。对于脾胃虚损所致慢惊，李氏认为在治疗之时，当详查温热寒凉，先实脾胃后散风邪。李氏所创黄芪汤适用于脾胃虚损，内有虚热之证。治疗脾胃虚损，内有虚热之候，使用辛热温补之药，或将助火动风，李氏提出治疗惊风勿应用辛温治风之药的禁忌。

3 总结

将李东垣与钱乙对惊风病机的论述结合起来看，两位医家的理论形成了对惊风病因病机的完整认识。在惊风的分类上，李东垣有一定的创新，将外物致惊从急惊中区分出来，选用黄连安神汤以镇心止惊，并认为不能将其误认为急惊风，采用凉泻攻下之法。从遣方用药来看，在慢惊风的治疗中，李东垣提出的多种治法对组方用药有一定的指导意义。